導語：如何才能寫好一篇盆底肌修復的治療方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【關鍵詞】 盆底功能障礙性疾病；陰道分娩；盆底肌；功能鍛煉

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.14.103

盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction， PFD）是影響婦女生活質量的常見疾病， 包括盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse， POP）及尿失禁（urinary incontinence， UI） [1]。盆腔器官脫垂包括陰道前壁脫垂、陰道后壁脫垂和子宮脫垂， 壓力性尿失禁是尿失禁的主要類型。本研究回顧性分析在本院治療的68例盆底功能障礙性疾病患者資料， 探討婦女盆底功能障礙性疾病的診治方法及效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2010年1月～2013年10月診斷為盆底功能障礙性疾病的患者68例。根據病情32例行手術治療（手術組）， 36例行盆底肌功能鍛煉（鍛煉組）。兩組患者年齡、孕產次等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 手術方法

1. 2. 1 陰道前壁脫垂 行陰道前壁修補術， 加用醫用合成網片加強修補。合并壓力性尿失禁者同時行膀胱頸懸吊手術或陰道無張力尿道中段懸吊帶術[2]。

1. 2. 2 陰道后壁脫垂 修補陰道后壁， 將肛提肌裂隙及直腸筋膜縫合于直腸前， 以縮短肛提肌裂隙， 加用醫用合成網片加強局部修復。

1. 2. 3 子宮脫垂 包括曼氏手術、經陰道子宮全切除術及陰道前后壁修補術、盆底重建手術。根據患者年齡、身體耐受情況、疾病程度及生育要求選擇手術方式。

1. 3 盆底肌功能鍛煉方法 專職人員負責指導盆底肌功能鍛煉， 患者鍛煉時取平臥位， 頭下墊軟枕， 雙腿稍分開并屈曲， 試做排尿（排便）動作， 先慢慢收緊盆底肌肉， 再慢慢放松， 吸氣時收縮3～5 s， 呼氣時放松， 反復練習。隨著鍛煉時間增加逐漸增加鍛煉次數， 使其做到收縮持續時間8～10 s/次， 鍛煉2～3次/d， 15～20 min/次， 以不感覺疲乏為宜[3]。

1. 4 隨訪 對兩組患者隨訪12個月， 指標包括盆底肌張力測定及尿失禁護墊實驗。①應用Oxford陰道指診法行盆底肌力張力測定， 評分標準[4]：0分為毫無收縮；1分為唯有抽動；2分為微弱收縮， 僅感受到輕微力量， 沒有壓迫或內縮上提感覺；3分為普通收縮， 有輕度壓迫及內縮上提的感覺；4分為收縮正常， 可抗阻力， 手指向下壓時仍可感受到收縮；5分為強力收縮， 強而有力的壓迫手指。②護墊實驗：國際尿失禁協會推薦的1 h護墊實驗>1 g為陽性。

1. 5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組患者盆底肌張力比較 鍛煉組患者盆底肌張力恢復優于手術組， 兩組患者治療后盆底肌張力比較， 差異有統計學意義（P

2. 2 兩組患者護墊實驗比較 手術組護墊實驗陽性率為37.5%（12/32）， 鍛煉組陽性率為36.1%（13/36）， 兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

婦女盆底支持組織因退化、創傷等因素導致其支持薄弱， 從而發生盆底功能障礙。妊娠及陰道分娩過程可對支持盆底組織的肌肉、筋膜、韌帶過度牽拉產生直接的損害， 而神經受損則對骨盆肌肉造成間接損害， 是導致盆底功能障礙性疾病的主要原因。盆底功能障礙性疾病如張力性尿失禁、盆腔器官脫垂和大便失禁等是比較常見的疾病， 雖然沒有致死性， 但從癥狀、生理、心理、行為等多方面影響著婦女的生活質量[5]。

盆底功能障礙性疾病的治療與否取決于是否影響患者的生活質量， 治療分非手術方法及手術方法兩種。20世紀50～60年代開始進行的盆底肌肉鍛煉（Kegel運動）， 能夠有效改善產后盆底肌肉收縮力[6]， 目前廣泛應用于臨床， 是治療盆底功能障礙性疾病的非手術方法。當損傷導致女性生殖器官脫垂及與相鄰的泌尿道、腸道出現異常通道時， 臨床上表現為陰道前后壁脫垂、子宮脫垂、尿瘺和糞瘺， 手術則是治療的主要方法。

本研究通過比較手術和盆底肌功能鍛煉非手術兩種方法治療盆底功能障礙性疾病， 對兩組患者隨訪12個月。結果顯示治療后接受盆底肌功能鍛煉的患者盆底肌張力恢復優于手術組， 差異具有統計學意義（P0.05）。因此， 婦女盆底功能障礙性疾病診治應考慮到患者的年齡、是否合并其他疾病及生育要求等選擇治療方法。

參考文獻

[1] 王雅賢， 劉穎琳， 陳少青， 等. 產后盆底肌肉訓練對改善盆底功能的作用分析. 中國實用婦科與產科雜志， 2008， 24 （8）：593-595.

[2] 謝幸， 茍文麗. 婦產科學. 北京：人民衛生出版社， 2013：268.

[3] 李小萍. 基礎護理學. 北京：人民衛生出版社， 2007：126.

[4] Laycock J， Haslam J. Ther-apeutic management of incontinence and pelvic pain. London： Springer-Vartag， 2002： 45-49.

[5] 丁峰， 宋巖峰. 盆底功能障礙性疾病流行病學特征. 2010， 27（3） 74-77.

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SUI發生時盆底神經發生退行性變化，SUI的女性可見神經對尿道橫紋肌和盆底肌肉的傳導延遲及對尿道外括約肌失神經支配。大量的動物實驗證實，神經損傷與SUI的癥狀有直接的因果關系[3]。目前SUI的治療方法有多種，但是從根本上改善神經肌肉的病理生理的治療方式卻并不多見。神經科學研究已經表明，神經營養因子是調節神經生長和存活的一類蛋白質。腦源性神經營養因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）是目前研究較多的一種神經營養因子，它對神經元有促進修復再生及支持、營養、保護的作用。研究發現，BDNF可以提高神經元軸突切斷術后的存活。本研究旨在探討神經損傷后局部注入BDNF對壓力性尿失禁模型大鼠漏尿點壓力的影響及尿道外括約肌內BDNF表達的影響，為SUI的非手術治療提供線索。

1 材料與方法

1.1 動物及分組 健康雌性SD大鼠40只，鼠齡6周，體重240～280 g。造模成功大鼠為36只，按照隨機數字表法分為三組：BDNF組、生理鹽水組、假損傷組各12只。三組大鼠一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 主要試劑與儀器 重組人腦源性神經營養因子（ProSpec-Tany）、兔抗鼠BDNF抗體（博奧森公司）、SABC（兔IgG）試劑盒（博士德公司）；BL-420生物機能實驗系統、BI-2000醫學圖像分析系統（成都泰盟科技有限公司）。

1.3 方法

1.3.1 模型建立與處理 卵巢切除+陰道擴張建立大鼠SUI模型[4-5]。造模2周后進行尿動力學檢查及噴嚏實驗。測定結束后，造模成功后大鼠按照隨機數字表法分為三組，分離PN，用持針器夾住PN兩次，每次持續30 s。BDNF組隨后用10 μL微量加樣器注入2 μL BDNF于神經損傷部位，絲線縫合[6]，隨后第4、6、8天分別于標記部位再次進行注射。生理鹽水組也同樣損傷PN后局部注入生理鹽水，量及方法同上。假損傷組分離PN未損傷。注射2周后進行尿動力學檢查[7]。

1.3.2 標本采集 處死大鼠，取出尿道括約肌組織，用無菌生理鹽水沖洗后用4%多聚甲醛緩沖溶液固定24 h，行HE染色和免疫組化染色。

1.3.3 圖像分析 顯微鏡觀察免疫反應陽性的細胞在肌肉中的分布，BDNF蛋白免疫反應陽性物質呈棕黃色。應用BI-2000醫學圖像分析系統分析BDNF陽性反應灰度。陽性反應強度用積分光密度值表示。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，LPP數據及積分光密度數值用（x±s）表示，采用單因素方差分析，LSD-t法進行組間比較，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

神經損傷后2只大鼠在實驗中死亡，BDNF組及生理鹽水組各1只，最后進入統計數據的為34只。

2.1 三組HE染色結果的比較 生理鹽水組（圖C）與假損傷組（圖A）相比，尿道全層變薄，結構不明顯，肌層萎縮，肌纖維斷裂及橫紋肌致密程度明顯下降。BDNF組（圖B）與假損傷組（圖A）相比，肌纖維疏松程度差異不顯著。

2.2 三組尿動力學檢查結果和免疫組化結果的比較 PN損傷后，統計學分析顯示，生理鹽水組LPP明顯低于BDNF組和假損傷組，差異均有統計學意義（P<0.05）；而BDNF組與假損傷組比較差異無統計學意義（P>0.05）。免疫組織化學染色陽性區域顯色為棕黃色至棕褐色。通過圖像分析系統得到積分光密度值，積分光密度數值與BDNF含量成正比。免疫組化結果顯示，假損傷組括約肌內BDNF含量低，與BDNF組及生理鹽水組比較差異均有統計學意義（P<0.05），BDNF組與生理鹽水組括約肌內BDNF含量比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

壓力性尿失禁有“社交癌”之稱，嚴重影響女性的社交活動并能引起心理障礙，給家庭和國家醫療服務增加了沉重的經濟負擔[8]。盆底神經退行性變化或失神經支配的肌纖維逐漸纖維化的神經損傷學機制與SUI的發病密切相關。引起盆底功能障礙的原因有妊娠、陰道分娩等。有學者研究發現，80%經陰道分娩的女性存在神經損傷和盆底肌去神經支配現象。妊娠、陰道分娩使盆底肌過度擴張，牽拉神經纖維引起嚴重損傷，這會使其支配的肌肉發生去神經改變，如肌肉萎縮、角型化，無去神經支配的肌肉則代償性肥大。如果肌肉獲得再神經支配，則肌纖維恢復正常大小，但是同型纖維聚集變得明顯，而無再神經支配的纖維逐漸被纖維化取代。治療壓力性尿失禁的方法除手術方法外，目前正在探索非手術治療方法。尿道高活動性或盆腔器官脫垂是可以通過手術進行治療的引起壓力性尿失禁的機械性病因，但手術治療多以改善臨床癥狀為目的[9]。對于括約肌損傷，目前認為最佳的治療方式為注射填充劑、物理治療、再生療法，例如干細胞治療。但是在神經損傷存在的情況下，針對神經再生的治療可能是更為有利的治療方法[10-11]。

LPP統計學分析顯示，生理鹽水組LPP低于BDNF組和假損傷組，差異均有統計學意義（P<0.05），提示BDNF在神經損傷修復方面有作用。BDNF組漏尿點壓力低于假損傷組，可能與BDNF劑量或注入時間及神經恢復時間有關，但是差異無統計學意義（P>0.05）。實驗中發現損傷神經后大鼠漏尿點壓力比大鼠造模成功后漏尿點壓力有所下降，提示神經損傷與大鼠壓力性尿失禁有關。

BDNF是神經營養因子家族重要成員之一，具有促進神經細胞生長、分化和損傷細胞修復的作用，并且能夠有效地阻止多種神經元的死亡。BDNF可防止損傷神經元乙酰膽堿轉移酶減少和促進神經細胞軸突的再生，同時增加靶細胞及神經元細胞本身合成BDNF及增強BDNF逆軸索運輸到胞體發揮營養作用，這有利于重建突觸聯系及促進運動神經元存活。外源性BDNF可改善運動神經纖維傳導速度及腹側神經根軸突髓磷脂變性，從而保護運動神經元。

本研究顯示，生理鹽水組與假損傷組相比，尿道全層變薄，肌纖維排列較為稀疏，肌層萎縮，肌纖維斷裂及橫紋肌致密程度有所下降。BDNF組與假損傷組相比，肌纖維疏松程度差異不顯著，推測BDNF對損傷PN的修復有作用。假損傷組BDNF表達含量低于BDNF組及生理鹽水組，差異均有統計學 意義（P<0.05），證實大鼠周圍神經損傷后神經支配靶器官內源性BDNF表達上調[12]。這提示妊娠、分娩等因素造成的盆底神經失支配在一段時間后會有某種程度的恢復或許與盆底神經靶器官BDNF表達增加有關。

免疫組化顯示，假損傷組BDNF含量最低，與BDNF組及生理鹽水組比較差異均有統計學意義（P<0.05），這提示局部神經損傷后靶器官內BDNF含量增加。BDNF組與生理鹽水組比較，BDNF組內BDNF含量少于生理鹽水組，但是差異無統計學意義（P>0.05），可能與BDNF促進神經再生有關。根據研究，BDNF應該可以應用于壓力性尿失禁發生時的盆底神經損傷，尤其是壓力性尿失禁發生初期，如果及時進行損傷神經的修復，肌纖維失神經支配后的一系列變化就可能不會發生。因此，BDNF的治療可能可以改善PN損傷后神經肌肉節制機制的功能恢復。

實驗表明，局部補充神經營養因子對于促進神經再生是有效的，這為壓力性尿失禁的治療提供參考依據。但是局部注射BDNF有一定的局限性，例如注射部位及劑量均不易掌握，因此可以利用微型滲透泵來為神經損傷部位提供勻速、均量的持續營養，這有待于進一步研究。

參考文獻

.Menopause，2009，16（4）：831-836.

.Journal of the American Geriatrics Society，2008，56（7）：1191-1198.

[3]戴毓欣，朱蘭，郎景和.盆腔器官脫垂相關因素研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（5）：392-394.

.BJU Int，2002，90（4）：403-407.

[5] Kuo H C.Effects of vaginal trauma and oophorectomy on the continence mechanism in rats[J].Urol Int，2002，69（1）：36-41.

[6] Damaser M S，Broxton-King C，Ferguson C，et al.Functional and neuroanatomical effects of vaginal distention and pudendal nerve crush in the female rat[J].J Uro，2003，170（3）：1027-1031.

.Neurourol Urodyn，2003，22（6）：563-568.

[8]朱蘭，郎景和，劉春燕，等.我國成年女性尿失禁患病狀況的流行病學研究[J].中華婦產科雜志，2009，44（10）：776-779.

[9] Ostergard D R.Ostergard’s urogynecology and pelvic floor dysfunction[M].Lippincott Williams & Wilkins，2008：225-262.

.BJOG：an International Journal of Obstetrics & Gynaecology，2008，115（4）：435-444.

.International Urogynecology Journal，2008，19（6）：881-883.

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【關鍵詞】 直腸乙狀結腸切除； Ⅲ度直腸脫垂； 盆膈修補

腸脫垂是肛腸外科常見病，輕度的直腸脫垂經保守治療一般是有效的，而需要經腹腔手術治療的Ⅲ度直腸脫垂相對較少。經腹腔開放性手術治療的方法很多，各有優、缺點。在切除冗長的腸段后如何修補松弛的盆底及降低復發率、減少并發癥是問題的關鍵所在。作者自2007年9月-2012年1月，采用經腹腔切除冗長的乙狀結腸、上段直腸，同時行盆膈修補、直腸懸吊固定術治療重度完全性直腸脫垂23例，療效滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共23例，男14例，女9例，年齡28～65歲，平均45.5歲，病史3～40年，平均20.5年。根據2004年直腸脫垂的診斷標準[1]，23例均為Ⅲ度直腸脫垂，脫垂長度8～10 cm 12例， 10～15 cm 6例，15 cm以上5例。住院前在外院或本院采取其他手術或聯合硬化劑注射治療方式治療后復發17例，合并單發性直腸息肉4例，環狀混合痔10例，直腸潰瘍性炎癥3例，智力障礙3例。術前喪失生活自理能力者1例。本組全部合并嚴重松弛，可通過3橫指以上。脫出直腸呈圓柱圓錐形，有環形皺襞，需手術復位。

1.2 手術方法 全身麻醉或連續硬脊膜外麻醉下。術前準備同常規開腹手術，膀胱截石位。左下腹旁正中切口入腹。術中可見結腸冗長及結腸直腸腸腔擴大，腸壁增厚。游離乙狀結腸系膜、直腸周圍組織至肛提肌平面，可探知直腸后一三角形薄弱的肛提肌間隙。10號絲線于直腸后壁間斷縫合兩側肛提肌2～3針，封閉該間隙。切除全部乙狀結腸及直腸上段，吻合器經完成降結腸、直腸吻合。術后臥床休息7～10 d，腸功能恢復后流質飲食，控制排便5 d，適當輸液使用有效抗生素，術后第6天改進半流質，7 d拆除皮膚縫線，口服麻仁丸保持大便通暢，半年內避免重體力勞動，避免增加腹壓的運動。

2 結果

23例患者手術均順利，手術時間80.5 min（75～85 min），出血量65 ml。本組無手術死亡和腹部并發癥發生。術后72 h以內基本恢復排氣，平均5.2 d排便，3.5 d拔除尿管。術后臥床休息5～7 d，10 d內出院。術中、術后無并發癥發生。隨訪6個月～3年，直腸脫垂無復發，便秘癥狀完全緩解17例，基本緩解6例，無糞便嵌塞梗阻、腸腔狹窄、粘連性腸梗阻等發生。

3 討論

直腸脫垂是指直腸黏膜、肛管、直腸甚至乙狀結腸下端向下移位脫出外的一種疾病。其發病原因及機制存在爭議，對某個病例而言，病因可能是單純的，但實際上多數是綜合的因素，包括解剖因素、盆底支持組織和肛管括約肌松弛、長期腹內壓增加，滑疝理論和直腸套疊理論等[2]。直腸完全性脫垂會干擾肛管的關閉，而且隨著時間的推移，脫出的直腸擴張括約肌，會導致脫垂的進一步加重，引起肛提肌松弛及肛提肌間隙增大，直腸的固定作用明顯減弱，間斷波浪狀延伸的直腸縱行纖維與肛提肌形成一個穩固的結合，如果沒有它，直腸將在排便時經過肌層而脫出[3]。Ⅲ度直腸脫垂均有盆底肌肉松弛、肛提肌間隙在直腸后骶前增寬，在骶尾彎度變淺者更多見，長期的完全性直腸脫垂將會導致神經損傷，可能導致神經源性括約肌萎縮，而神經的病變也可以加速脫垂的發展[4]。完全性直腸脫垂手術種類和方法繁多。對于成人完全性直腸Ⅲ度脫垂，尤其是保守治療及其他手術方式失敗者，若條件允許，盡量采取經腹手術，而Di Giorgio A認為經腹手術復發率低，優于經骶尾部手術[5]。直腸脫垂發展到Ⅲ度，均可見直腸乙狀結腸過長，切除了冗長的直腸乙狀結腸，消除了造成直腸脫垂的一個病因，有效減少了直腸、乙狀結腸的長度及活動度，從而避免近端直腸乙狀結腸活動范圍大而導致腸管套疊至脫出而重建盆底是從解剖學角度消除直腸再次脫垂的首要措施，包括通過縮短松弛的肛提肌來縮小擴大的直腸后肛提肌間隙，及將盆側壁腹膜重疊低位縫合于直腸壁來提升盆底，都是重建盆膈，加強支撐的力量[6]。而通過硬化劑產生炎癥性粘連力量有限，且所有患者均伴有括約肌的松弛及收縮乏力，使得脫垂組織下方沒有支撐的力量，其復發的幾率必然增加[7]。因此，選擇盆膈重建是一種使盆底承載力增加的術式，通過在直腸后縫合肛提肌2～3針，緊閉直腸后三角形薄弱區，使肛直角減小，增加了對腸管的承托力，術中通過指診可明顯感覺到縫合肛提肌后肛管周圍組織松緊度加強，彌補了其他術式對盆膈加強力度不夠或沒有加強的缺點，增強了手術效果，減少復發幾率。對縫合松緊度判斷，經腹腔食指探查直腸后間隙容一食指尖即可，間隙過大加強作用減弱、承載力度下降，即使稍緊，從理論上講也不至于引起大便嵌塞，因大便嵌塞多是直-乙吻合口狹窄引起，實際中對23例患者采用該方法，未見有大便嵌塞或排便困難發生，這也需要進一步觀察評估。采用直腸乙狀結腸切除，加強盆膈，消除直腸后松弛擴大的肛提肌間隙，同時提升盆底的術式，取得滿意療效，其關鍵在于：（1）游離直腸僅到肛提肌平面，無需深達尾骨尖平面，既減少了創傷，同時可以最大限度地保護盆腔自主神經及直腸側韌帶。（2）一定要切除冗長的直腸乙狀結腸，能有效限制直腸乙狀結腸的活動度。（3）經直腸后間隙縫合松弛的肛提肌，既修復了盆底的薄弱區，有使肛直角前移，縮小了肛直角的角度，變直型腸管至正常解剖狀態，改變排便時力的作用方向。（4）切開盆底凹陷，將凹陷前方腹膜折疊低位縫合于直腸上段，既消除直腸前陷凹，加強了盆底組織[8]，又進一步抬高了盆膈，類似于將直腸懸吊于側腹壁。

參考文獻

[1] 中華中醫藥學會肛腸分會.痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準（試行草案）[J].中國肛腸雜志，2004，24（4）：41-43.

[2] 孟榮貴.黃家駟外科學（中冊）[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：1623.

[3] Rodrigo N，Shek K L，Dietz H P，et al.Intussusception is associated with abnormal ani muscle structure and morphometry[J].Tech Coloproctol，2011，15（1）：39-43.

[4] Hoel A T，Skarstein A，Ovrebo K K.Prolapse of the rectum，long-term results of surgical treatment[J].Int J Colorctal Dis，2009，24（2）：201-207.

[5] Di Giorgio A，Biacchi D，Sibio S，et al.Abdominal rectopexy for complete rectal prolapse：preliminary results of a new technique[J].Int J Colorectal Dis，2005，20（2）：180-189.

[6] 鐘斌，劉輝，吳書清，等.Delorme手術治療25例直腸脫垂的療效分析[J].臨床小兒外科雜志，2012，11（1）：16-17.

[7] 景彥，張存，吳偉，等.PPH結合雙層注射加緊縮術治療完全性直腸脫垂[J].中國肛腸病雜志，2012，32（1）：33-34.

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【關鍵詞】子宮脫垂; 盆底重建;圍術期護理

盆底損傷和機能退化造成的盆腔臟器脫垂是中老年婦女尤其是絕經后婦女的常見病，嚴重影響女性的健康和生活質量，手術治療是其主要的治療方法。近年來采用骨盆底修復系統進行女性全盆底重建是國內外開展較新的一種手術方式，治療效果良好。我院于2009年1月～12月，采用全盆腔重建術治療盆腔臟器脫垂11例， 療效顯著，現將護理體會報告如下：

1臨床資料

1.1一般資料：11例患者系2009年1月～2009年12月在我科住院治療，年齡38～81歲，平均67.9歲。11例均有子宮脫垂，其中合并壓力性尿失禁或混合性尿失禁4 例、膀胱膨出1例、陰道前后壁膨出9例、會陰陳舊性裂傷5例。5例合并有內科疾病，其中高血壓4例、糖尿病2例、冠心病2例、甲狀腺功能減低癥1例。病程2個月～12年。

1.2治療及預后：11例患者均行全盆腔重建術，術前進行心理護理、做好腸道及陰道準備，術后在做好一般護理的基礎上，加強盆底肌肉尤其是肛提肌鍛煉，出院后定期進行隨訪。11例患者均手術成功，1例出現盆腔小血腫，無1例感染、吊帶侵蝕、神經損傷等嚴重并發癥。住院時間8～14d，平均9.1d。11例患者隨診3～6個月，未見復發和吊帶排異。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理：盆底功能障礙性疾病病人有不同程度的自卑情緒，因此，恰當的心理護理十分重要。本組11例患者入院后均由經專業培訓的責任護士進行心理疏導，讓其說出內心的擔憂和疑慮，減輕心理壓力。并給患者講解當今的有效治療手段和最新進展，幫助病人樹立康復的信心。使其正確對待手術，安心進入角色，以最佳的心態接受手術。

2.1.2肛提肌鍛煉：盆底肌肉是維持盆底支持結構的主要成分，在盆底肌肉中，肛提肌起著最為主要的支持作用，肛提肌鍛煉是有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主性收縮以便加強控尿能力和盆底肌肉力量[1]，可以改善盆底肌的功能，增強病人自信，同時為術后肛提肌訓練打下基礎。本組11例患者均在術前進行肛提肌鍛煉，訓練方式為：平臥，全身放松，還納脫垂子宮或陰道壁后做縮肛運動，每收縮5s后放松，反復進行15min，每日3次。

2.1.3合并癥護理：盆底臟器脫垂以老年患者居多，常合并內科疾病，本組11例患者合并高血壓4例、糖尿病2例、冠心病2例、甲狀腺功能減低癥1例。術前我們詳細了解患者病史，幫助完善各項檢查，將檢查結果及時反饋給醫生，以便調整藥物及飲食，確保手術如期進行。

2.1.4飲食及腸道準備：術前5d無渣飲食，術前2d半流質，術前1d流質。

患者大多為老年婦女，電解質平衡維持功能降低，綜合考慮由于飲食控制、服瀉劑、灌腸等所造成的營養素、電解質的丟失，保持患者正氮平衡及電解質平衡，以利手術及恢復。

2.1.5陰道準備：絕經患者術前5d用歐維亭涂擦宮頸、穹隆、陰道粘膜及脫垂部分潰瘍面，每日1次，保持脫垂部位的回納，指導患者避免使用腹壓，穿寬松全棉內褲，保持會陰清潔干燥，潰瘍愈合后方能手術；術前3d碘伏陰道擦洗，每日1-2次。

2.2術后護理

2.2.1一般護理：術后6小時內予心電監測儀持續監測生命體征，6小時后取舒適半臥位。注意觀察患者有無會劇痛，警惕陰道內切口血腫。術后24～48h陰道內有紗條填塞，一般患者陰道可流淡血性液體，約20～30ml，高齡及網片修補患者多見，注意有無異味及顏色加深、流血量增多。強調及早、足量進食，術后6h后進流質，恢復排氣后進半流質，術后3d進易消化普食。兼顧老年患者消化吸收能力特點，制定個體化的營養方案。

2.2.2導管護理：術中留置陰道內腹腔負壓引流管者，注意妥善固定、保持通暢、無菌，觀察引流液性狀、記錄引流量；留置尿管開放2～3d，q3h夾放，2～3d拔管。

2.2.3會陰護理：保留尿管及會陰傷口拆線前，0.05％碘伏擦洗會陰，每日2次，注意徹底清潔大小皺褶間的分泌物、肛周及大腿根部污跡，保證會陰護理的質量，以防逆行感染，影響陰道內傷口的愈合。

2.2.4并發癥的預防和護理：全盆腔重建術常見的并發癥為膀胱損傷、下肢深靜脈血栓[2]及網片相關的并發癥如侵蝕和感染，術后密切觀察尿液性狀，陰道流血、流液情況及加強會陰護理；觀察有無下肢感覺異常(酸脹感)、下肢活動障礙、下肢腫脹等癥狀；術后5d鼓勵高纖維素飲食，防止便秘及使用腹壓，使網片盡快與周圍組織相容，如無特殊情況，按術后活動程序加強主動及被動活動。本組11例患者中，1例出現盆腔小血腫，無1例感染、吊帶侵蝕、膀胱損傷、神經損傷、下肢深靜脈血栓等嚴重并發癥。

2.2.5肛提肌鍛煉。

3出院指導

指導患者術后1月、以后每3～6月隨訪1次，若有下腹部、會陰疼痛及陰道流血時應及時就診；禁、盆浴3月；同時指導患者注意改變使腹壓增高的行為方式和生活習慣，如長期從事重體力勞動，長期站立、蹲位、負重， 長期慢性咳嗽、便秘等。注意適當鍛煉增強體力。對于合并慢性咳嗽、便秘的患者，指導其及時治療。指導患者保持會清潔和盆底肌肉鍛煉，有意識地對以肛提肌為主的盆底肌肉進行自主性收縮，鍛煉盆底肌肉張力。11例患者隨診3～6個月，未見復發和吊帶排異。

4討論

盆底重建術是集婦產科、泌尿外科、肛腸科為一體的綜合學科，它帶來了新的概念、觀念和外科技術，維護了中老年女性的身心、社會交往、健康。女性盆底重建術具有微創、手術時間短、術后疼痛少、恢復快等優點，治療成功率可達90％以上。女性盆底重建手術成功不僅僅取決于手術過程，圍手術期護理也同樣重要。良好的圍手術期護理加強患者及家屬對治療過程的理解，促進患者創面的愈合，減少術后并發癥的發生，確保圍手術期的順利度過，同時指導患者長期的自護方法，使患者有效地管理自己的健康，提高生活質量。

參考文獻

篇5

[關鍵詞] 間質性膀胱炎；透明質酸鈉；生物反饋；男性；治療

[中圖分類號] R694.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）36-0067-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback on the treatment of male interstitial cystitis（IC）. Methods 23 male patients with IC in Jiaxing Traditional Chinese Medical Hospital from Jan 2011 to Apr 2015 were enrolled in the study， all the 23 patients were treated by intravesical sodium hyaluronate combined with biofeedback. The micturition frequency， maximal mieturition， O'Leary-Sant symptom index and problem index（ICSI/ICPI）， Visual analogue Scale（VAS） pain score， self-rating anxiety scale（SDS） score， urodynamic change were observed before treatment and 3 months after treatment. Results 3 months after the treatment， micturition frequency， ICSI， ICPI scores， VAS scores and SAS scores decreased significantly， maximal mieturition increased obviously； and the urodynamic examination indexes improved obviously， the differences were significant（P

[Key words] Interstitial cystitis； Sodium hyaluronate； Biofeedback； Male； Therapy

間質性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）是一種慢性非細菌性膀胱炎癥，以膀胱區或恥骨上疼痛、尿急、尿頻為主要臨床表現，該病多見于30～50歲的女性，男性較少見[1]。IC的病因及病理生理機制尚不明確，臨床上治療方法雖然較多，但總體治療效果不甚理想，尤其對治療男性IC患者的相關報道在國內較少[2-4]。透明質酸鈉膀胱灌注是目前治療IC的主要方法，能有效緩解患者的臨床癥狀。本研究旨在探討透明質酸鈉膀胱灌注聯合生物反饋治療男性IC患者的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取我院2011年1月～2015年4月收治的男性IC患者23例，年齡21～54歲，平均（32.2±5.5）歲，病程3～35個月，平均（12.6±7.8）個月。23例患者入院前均診斷為慢性前列腺炎，曾接受過多種抗生素、α受體阻滯劑、中成藥治療后無效。全部患者臨床表現為無明顯誘因出現膀胱區或恥骨上疼痛、尿頻、尿急，符合美國國家糖尿病、消化疾病和腎臟病協會（NIDDK）制定的診斷標準。入院后查尿常規、中段尿培養、前列腺液常規及細菌培養、尿結核菌涂片、尿找脫落細胞、泌尿系彩超等，排除膀胱腫瘤、結核性膀胱炎、尿路結石等泌尿生殖系統疾病。麻醉下水擴張后行膀胱鏡檢，發現膀胱黏膜不同程度充血及出血點。膀胱黏膜病理活檢均提示非特異性炎癥，符合IC。所有患者均告知本研究的目的，自愿接受治療并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 膀胱灌注治療 囑患者排空膀胱，取截石位，常規消毒，置入F14硅膠導尿管，采用透明質酸鈉20 mg（10 mg/20 mL，杭州協合醫療用品有限公司生產）+2%利多卡因針10 mL混合后灌入膀胱，保留2 h，第一次灌注于住院期間進行，以后門診隨訪灌注1次/周，療程為8周。

1.2.2 生物反饋治療 采用加拿大Thought technology Ltd公司生產的MyoTrac SA9800盆腔生物反饋電刺激治療儀。囑患者排空大小便后，取側臥位，從插入直腸電極。電刺激指標設定為：脈沖電流 20～25 mA，脈沖寬度200～500 μm，刺激頻率 100～120 Hz，以患者有刺激感而無疼痛為宜。將患者的盆底肌肌電圖顯示在屏幕上，指導患者根據圖形提示收縮10 s，放松10 s，如此反復，20 min/次，5次/周，治療4周為 1個療程。療程結束后，要求患者在家繼續進行縮肛鍛煉4周，20 min/次，3次/d，醫生隨時電話隨訪指導治療。

1.2.3 尿動力學檢查 使用荷蘭MMS公司生產的Solar尿動力學檢查系統，先行自由尿流率測定。然后取膀胱截石位，無菌條件下經尿道置入F8膀胱測壓管，抽出膀胱內殘余尿量，內留置F10測壓管。再改為站立位，以恥骨聯合上緣水平的大氣壓為零點，對體外傳感器進行調零，生理鹽水以50 mL/min的速度灌注膀胱，直到患者出現難以控制的強烈尿意，停止灌注后囑患者排尿，記錄相關尿流動力學參數。

1.3 觀察指標

所有患者在治療前和治療后3個月分別監測和記錄以下指標：①連續3 d排尿日記：記錄日間排尿次數、夜尿次數、最大排尿量；②臨床癥狀評估：填寫O’Leary-Sant問卷表[5]，內容包括問題指數評分（ICPI）和癥狀指數評分（ICSI），共 35 分，均包含4個問題，分別對夜尿、尿頻、尿急、膀胱疼痛4個方面進行評估；③疼痛程度評分：采用視覺模擬評分法（VAS）[6]，分值0～10分，0分為無痛，10分為疼痛難以忍受；④焦慮評估：采用焦慮自評量表（SAS）[7]，由20個條目組成，按 1、2、3、4 級評分，正常69分；⑤尿動力學檢查指標：最大尿流率（Qmax）、殘余尿量（RUV）、初始尿意容量（FDV）、最大膀胱容量（MCC）、最大尿流率時逼尿肌壓（Pdet at Qmax）、膀胱順應性（BC）。

1.4統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，P

2 結果

2.1 治療前后排尿患者次數及最大排尿量比較

治療后3個月患者的排尿次數較治療前明顯減少，最大排尿量較治療前明顯增加，差異有統計學意義（P

2.2治療前后ICPI、ICSI、VAS 及SAS評分比較

與治療前相比，ICPI、ICSI、VAS 及SAS評分在治療后3個月顯著下降，差異有統計學意義（P

2.3治療前后尿動力學檢查指標比較

治療后3個月患者的FDV、MCC、RUV等尿動力學檢查指標與治療前比較均有明顯改善，差異有統計學意義（P

3 討論

IC是泌尿外科難治性疾病之一，嚴重影響患者生活質量。2002年國際尿控學會（ICS）將IC定義為與膀胱充盈有關的膀胱和（或）盆腔疼痛、尿頻、尿急為主的證候群，同時排除下尿路感染及其他病理改變。IC的病因尚不明確，近年來相關研究認為，膀胱黏膜表面的葡萄糖氨基聚糖（GAG）缺陷、自身免疫異常、泌尿道感染、肥大細胞激活等與疾病發生密切相關，但沒有一種學說能單獨闡明其病理生理機制，可能是多因素共同作用的結果[8]。目前被大多數學者認可的是GAG缺陷學說，該學說指出：IC患者膀胱黏膜上皮GAG 層明顯減少，使尿液中的毒性或非毒性成分穿過黏膜進入膀胱肌層，導致炎癥反應，并刺激神經纖維產生疼痛癥狀[9]。

IC發病以女性為主，隨著對該病認識的提高，男性患者的發病率較以往增多。Forrest JB等[10]研究顯示男性IC可能診斷和最常誤診為前列腺炎，患者的臨床表現類似于女性人群。何群等[11]報道男性下尿路癥狀（LUTS）患者中IC發生率為37.4%（173/463），說明在泌尿外科門診無泌尿道感染或良性前列腺增生的LUTS患者中IC是相對常見的。由于IC臨床癥狀與Ⅲ型前列腺炎（慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛C合征，CP/CPPS）重疊，泌尿科醫師對該病認識不足，容易誤診為CP/CPPS，往往經過長期的針對前列腺炎藥物治療無效后，最終經膀胱鏡檢查才得以確診。本組23例患者在門診均誤診為CP/CPPS，導致治療方法的偏差，使病情延長、癥狀加重。但兩者仍存在一些區別有助于鑒別：IC患者憋尿時疼痛更劇烈，排尿后可緩解，CP/CPPS患者以尿頻尿急為主要表現，可伴有恥骨上區域的疼痛，排尿不能使疼痛緩解；在水擴張后膀胱鏡檢查時，CP/CPPS患者膀胱黏膜正常，IC患者可見膀胱黏膜點片狀出血或Hunner潰瘍[12]。

目前IC的治療方法較多，包括一線方案：膀胱訓練、口服藥物治療、膀胱藥物灌注、物理治療；二線方案：逼尿肌A型肉毒素注射、骶神經調節術及手術治療。但上述方法均無法治愈，治療原則以緩解癥狀、改善生活質量為主。膀胱內藥物灌注是治療IC的重要方法之一，GAG缺陷學說的提出為通過膀胱灌注補充外源性GAG修復膀胱黏膜提供了理論依據，臨床常用的藥物有透明質酸鈉、硫酸軟骨素等。透明質酸鈉是一種 GAG類似物，有覆蓋膀胱黏膜修復GAG層作用，可抑制肥大細胞脫顆粒及成纖維細胞增生，增加膀胱容量，減輕炎癥過程[13]。朱緒輝等[14]行膀胱灌注透明質酸鈉聯合阿米替林口服治療58例IC，治療后所有患者平均每日排尿次數、疼痛程度、O’Leary-Sant評分等與治療前相比均顯著改善。Engelhardt PF等[15]報道對48例膀胱灌注透明質酸鈉患者治療后5年隨訪中，50%的患者癥狀完全緩解，41.7%的患者癥狀復發后，通過繼續灌注再次緩解。通過以上研究證實，膀胱灌注透明質酸鈉是一種安全、有效的治療方法。

男性IC與CP/CPPS被定義為泌尿道的慢性骨盆疼痛綜合征（UCPPS），標志性癥狀是慢性骨盆疼痛，常伴隨LUTS，兩者的癥狀可能均與盆底神經肌群的功能失調有關，目前研究關注于感覺過敏、盆底肌肉功能障礙的處理[16，17]。另有前瞻性研究[18]對UCPPS患者進行針對性的盆底物理治療，發現接受治療后患者的癥狀改善明顯。近年來，生物反饋作為一種物理療法在泌尿外科得到越來越多的應用，特別是在CP/CPPS等的治療中取得了良好的療效。生物反饋借助儀器監測人體通常覺察不到的生理活動過程，轉化成聽覺和視覺信號反饋給患者，患者借助反饋信息了解自身的生理變化，并依據這些變化逐漸學會對其加以隨意控制，最終達到改善和協調局部肌肉和臟器功能狀態的一種治療方法[19]。生物反饋療法的出現為治療IC提供了新的選擇和研究方向，但到目前為止，國內針對生物反饋治療IC的文獻報道較少。基于上述理論，筆者在對男性IC患者行膀胱藥物灌注的基礎上結合生物反饋治療，使患者有意識地對盆底肌肉進行收縮舒張訓練，幫助肌肉恢復至正常肌力范圍，恢復正常的神經反射，從而改善疼痛和排尿癥狀。

本研究結果顯示，透明質酸鈉膀胱灌注聯合生物反饋能夠明顯緩解男性IC患者的膀胱區疼痛和尿頻、尿急癥狀。患者治療后第3個月的排尿次數較治療前明顯減少，最大排尿量較治療前明顯增加；O’Leary-Sant問卷評分、VAS及SAS評分較治療前均有顯著下降，差異有統計學意義（P

綜上所述，透明質酸鈉膀胱灌注聯合生物反饋為治療男性IC提供一種有效的方法，能明顯改善患者的臨床癥狀，提高膀胱貯尿功能，緩解焦慮情緒。由于本組病例數有限，觀察療效時間較短，而IC作為一種慢性疾病，遠期和確切的療效需要進一步行長期大樣本隨訪研究，以檢驗本次研究結果。

[參考文獻]

[1] 那彥群，郭震華. 實用泌尿外科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2009：301-302.

[2] 呂堅偉，寧曄，沙建軍，等. 男性間質性膀胱炎18例臨床診治分析[J]. 中華泌尿外科雜志，2012，33（5）：356-359.

[3] 周興祝，唐慶來，王杜漸. ⅢA 型前列腺炎合并問質性膀胱炎的診治體會（附5例報道）[J]. 中華男科學雜志，2012，18（10）：943-944.

[4] 蔡江怡，邵紹豐，程斌，等. 兩種藥物膀胱灌注治療間質性膀胱炎的臨床療效觀察[J]. 浙江醫學，2015，37（2）：124-126.

[5] 徐凌，張鵬，張寧，等. O’Leary-San問卷表在間質性膀胱炎診斷中的意義[J]. 中華醫學雜志，2013，93（42）：3347-3350.

[6] 周祥福，劉柏隆，陳雪蓮，等. 間質性膀胱炎膀胱組織神經纖維密度與疼痛的相關性研究[J]. 中華泌尿外科雜志，2014，35（12）：913-916.

[7] 楊飛，湛海倫，盧揚柏，等. 心理評估在間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征患者診治中的應用[J]. 中華泌尿外科雜志，2013，34（9）：670-673.

[8] Berry SH，Elliott MN，Sutterp M，et al. Prevalence of symptoms of bladder pain syndrome/inter- stitial cystitis amongfemales in the United States[J]. J Urol，2011，186（10）：540-544.

[9] 何灼彬，劉濤，夏桃林，等. 間質性膀胱炎行膀胱灌注RTX治療的臨床療效觀察[J]. 中國現代醫生，2012，50（26）：140-143.

[10] Forrest JB，Vo Q. Observations on the presentation，diagnosis，and treatment of interstitial cystitis in men[J]. Urology，2001，57（6）：26-29.

[11] 何群，楊勇，夏溟，等. 下尿路癥狀患者中間質性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征的發病情況及危險因素分析[J]. 中華醫學雜志，2014，94（6）：428-432.

[12] 寧曄，呂堅偉，李錚，等. 男性間質性膀胱炎與IIIB型前列腺炎18例的臨床鑒別分析[J]. 中國男科學雜志，2011，25（3）：28-31.

[13] 徐勇. 膀胱水擴張與膀胱內透明質酸鈉灌注結合治療對于膀胱疼痛綜合征/間質性膀胱炎的效果[J]. 實用醫學雜志，2012，28（17）：2921-2922.

[14] 朱緒輝，杜鵬，善輝，等. 阿米替林聯合透明質酸鈉治療膀胱疼痛綜合征/間質性膀胱炎的臨床研究（附58例報告）[J]. 臨床泌尿外科雜志，2012，27（2）：117-120.

[15] Engelhardt PF，Morakis N，Daha LK，et al. Long-term results of intravesical hyaluronan therapy in bladder pain syndrome/interstitial cystitis[J]. International Urogynecology Journal，2010，22（4）：401-405.

[16] Clemens JQ，Mullins C，Kusek JW，et al. The MAPP research network：A novel study of urologic chronic pelvic pain syndromes[J]. BMC Urology，2014，14（1）：57.

[17] 楊忠圣，祖雄兵，齊琳，等. 生物反饋和電刺激聯合治療慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征[J]. 中華男科學雜志，2011，17（7）：611-614.

[18] Potts JM，Payne CK. Urologic chronic pelvic pain[J]. Pain，2012，153（4）：755-758.

[19] 沈瑞林，宋林，邵歡，等. 生物反饋治療Ⅲ型前列腺炎療效觀察[J]. 世界最新醫學信息文摘，2014，14（9）：68-69.

篇6

5.3藥物。對于早期干預處理，如流水聲、熱敷、松敷料及中醫治療等，仍然不能自行排尿者，可給予新斯的明注射液0.5―1mg肌肉注射。因為新斯的明能抑制膽堿酯酶活性，讓患者的血漿乙酰膽堿濃度增加，乙酰膽堿效能增強，膀胱平滑肌和胃腸道平滑肌張力增加，可以幫助胃腸蠕動以及排尿，有興奮平滑肌、緩解尿道痙攣、刺激膀胱逼尿肌促進排尿的作用。絕大多數患者經過這樣的治療都能緩解尿潴留。

但是該方法對于年齡偏大的男性患者應用時需提高警惕。因為這類病人大都伴有不同程度的前列腺增生疾病，肌肉注射新斯的明還無法完全解決排尿問題。

5.4導尿法。如果以上措施均無明顯療效，經檢查患者膀胱過度充盈或術后12h仍未排尿者，則是導尿術的適應癥。但是導尿時必須嚴格遵守無菌操作，每次排尿不宜超過1000ml，以防止引起膀胱粘膜出血。對于留置的導尿管，應在病人有尿意時及早拔除，以防止尿路感染等并發癥。正因為導尿術及保留尿管，增加了尿路感染的可能性。因此，常作為不得已的治療手段。

6小結

肛腸科疾病與泌尿系統的位置很近，神經血管分布關系密切，因此，手術及麻醉常易相互影響，導致術后尿潴留的發生。如果不及時進行處理，會導致嚴重后果：膀胱的破裂和出血；膀胱破裂，尿液進入腹腔，引起急性腹膜炎等。所以臨床上，對于術后尿潴留的情況需及時處理。

因此，對于臨床遇到直腸術后尿潴留的患者按上述方案，及時準確的對尿潴留進行護理及治療，大多數患者都可以在5～8h內自行排尿。我院這100例術后尿潴留的患者，按照上述的治療方案，90%患者在非尿道情況下均能夠自行排尿，僅10%的患者需導尿解決。可見，以上的這些方案，不僅能減輕病人的痛苦，還能避免病人因導尿而造成的尿道損傷或感染，是經濟有效的好方法。

參考文獻

[1]張東銘.盆底病學[M].貴陽：貴陽科技出版社，2000：664

[2]沈曲，李崢.術后尿潴留的預防及護理進展[J].中華護理雜志，2005，40（3）：223―225

[3]劉遠早，楊超，徐飛，等.術前心理疏導應用于肛腸手術的臨床體會[J].中華中醫學雜志，2004，28（3）：187

[4]曹鴻敏，陳琳，陳鵬珍.普魯卡因膀胱灌注對宮頸癌根治術后病人膀胱功能恢復的觀察及護理[J].實用臨床醫學，2004，5（2）：107―108

[5]張艷榮.肛腸病術后尿潴留的原因分析及護理對策[J].現代中西醫結合雜志，2008，17（9）：1423

摘要：會陰側切術是產科最常用的手術之一，但近年來，由于采用可吸收線連續縫合，雖然感染病例已很少發生，但一旦感染，影響病程，增加產婦痛苦，近幾年來，我院對側切口感染的20例病例，使用康復新后均未進行二次縫合，達到滿意效果，現將結果分析如下。

關鍵詞：康復新會陰側切口感染中應用分析

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2013）03-0069-01

會陰側切術是產科最常用的手術之一，但近年來，由于采用可吸收線連續縫合，雖然感染病例已很少發生，但一旦感染，影響病程，增加產婦痛苦，近幾年來，我院對側切口感染的20例病例，使用康復新后均未進行二次縫合，達到滿意效果，現將結果分析如下：

1資料與方法

1.1治療對象。20例患者分別為產后5-15天，均為院內外、會陰側切口感染者，其中院外已拆除縫線者6例，未拆線者14例。全層裂開達肌層者9例，近陰道端1/2裂開7例，未裂開但有1-2處小孔擠壓時有血濃性膿血物流出4例。

1.2處理方法。拆除縫線，將切口完全敞開，每天一次換藥，每次均剪刮去壞死肉芽組織，并搔刮創面，其中如有形成竇道者，需將竇道切除，不留死腔，形成新鮮創面，每次創面基本無膿性分泌物后，將創面用雙氧水及生理鹽水沖洗干凈后，直接將康復新液往創面滴用，再用康復新液浸濁紗布敷蓋后外敷紗布固定。

2結果

經5-7天的處理后，20例患者切口全部未經二次縫合，愈合良好，痊愈出院。

3討論

3.1會陰側切是婦科常見手術，近年來，感染病例雖發生很少，但幾乎感染的病例均需在經數日的清創處理換藥后二次縫合方能好轉，使用康復新處理避免了二次手術，減少了患者的痛苦和經濟負擔。

3.2康復新是經美洲大蠊干燥蟲體的乙醇提取物，含有18種氨基酸，以丙氨酸最多，具有促進肉芽組織生長之作用，能促進血管新生，加速壞死組織脫落，抗炎消除炎性水腫，并通過抗氧化作用提高巨噬細胞的噬能力，提高淋巴細胞及血清溶菌能力，使體內SOD值升高，調節機體的生理平衡提高機體免疫功能，達到通利血脈、養陰生肌的效果。

康復新能改善中性粒細胞的肌動蛋白功能，提高傷口中性粒細胞的數量，對促進傷口創傷愈合中的中性粒細胞的數量及功能有明顯提高，這也是康復新液能促進愈合的原因之一。

康復新能促進細胞和肉芽組織生長，促進局部微循環及細胞增殖活性，在臨床上應用能為組織修復創造條件并能抗炎消除炎性水腫抗感染迅速修復創口創面。

篇7

【關鍵詞】 子宮下段收縮乏力； 產后出血； 治療方法

產后出血是指胎兒娩出后24 h內出血量超過500 mL，是產科危及孕產婦生命的嚴重并發癥之一。子宮收縮乏力是產后出血的重要原因[1]，而子宮下段收縮乏力較子宮體收縮乏力處理起來更為復雜，往往發生時間早、出血量大，如不及時發現處理會對產婦生命造成威脅。現總結、分析本院過去5年收治的產婦中因子宮下段收縮乏力致產后出血病例如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2009年6月-2013年5月因子宮下段收縮乏力致產后出血的住院分娩產婦12例，所有產婦均有完整的病例記錄。患者年齡21～43周歲，平均29.348周歲。孕36+5～42+3周，平均（39.65±1.39）周。其中初產婦5例，經產婦7例；有產后出血史1例；有流產史者6例。合并妊娠高血壓疾病者1例；合并缺鐵性貧血者（輕）1例；前置胎盤1例。

1.2 子宮下段收縮乏力致產后出血患者的發病特點 子宮體收縮良好，質硬，呈球形，子宮下段及宮頸軟，下段擴張膨隆，有血塊，排除軟產道裂傷；或剖宮產術中見大量鮮血自下段向切口處涌出，排除子宮切口邊緣的血竇出血，排除軟產道裂傷，普通宮縮劑無效。

1.3 產后出血發生的分娩方式及出血時間 發生于陰道分娩者5例，均于胎盤娩出后發現；發生于剖宮產者7例，其中發生于剖宮產術中4例，剖宮產術后清理陰道積血時2例，剖宮產術后1.5 h時1例。

1.4 出血量 按照臨床表現法（估計陰道流血量或術中出血量+失血性休克癥狀）結合休克指數（心率/收縮壓）法，失血量多于500 mL小于1000 mL者7例（陰道分娩者3例，剖宮產4例），多于1000 mL小于1500 mL者4例（陰道分娩者2例，剖宮產2例），多于2500 mL者1例（試產后因頭盆不稱行剖宮產者）；患者中輸血者4例。

1.5 產程情況及剖宮產指征 其中5例陰式分娩產婦中，1例有產后出血史；1例巨大兒；2例初產婦臨產后因精神緊張及第一產程延長，靜脈使用地西泮及宮頸封閉后因持續性枕橫位行會陰切開術+胎頭吸引術助娩；1例產程中無特殊情況。7例剖宮產患者手術指征中：持續性枕后位2例，前置胎盤1例，社會因素2例（術中發現胎盤粘連1例），相對頭盆不稱（第二產程）2例（胎兒娩出后發現子宮切口延裂并子宮下段部分肌層破裂）。

1.6 治療方法 在縮宮素及米索前列醇、卡孕栓等基礎用藥無改善情況下，在陰道分娩產婦中分別采用：無齒卵圓鉗鉗夾宮頸及子宮下段3例；經陰道后穹窿填塞紗布+腹部恥骨聯合上方向下按壓1例；經宮腔填塞紗布+卡前列素氨丁三醇1例。在剖宮產病例中分別采用：剖宮產術中子宮腔填塞紗布+卡前列素氨丁三醇2例；局部胎盤剝離面出血縫合后子宮下段紗布填塞壓迫+局部按壓止血1例；1例行卵圓鉗鉗夾子宮下段及破裂口后，行子宮延裂切口縫合修補+子宮下段部分破裂肌層間斷縫合止血+卡前列素氨丁三醇+局部按壓；剖宮產術后清理陰道時發現行子宮腔填塞紗布壓迫止血1例；卵圓鉗鉗夾子宮頸及子宮下段1例；剖宮產術后1.5 h宮腔水囊填塞壓迫止血1例（26號Foley導尿管3個，注射生理鹽水約70 mL）。且必要時進行輸血。

1.7 觀察指標 連續動態觀察產婦24 h內的出血量及生命體征、血常規等相關指標。產后3、7、42 d泌乳及子宮復舊情況。24 h動態觀察陰道流血量包括：異常出血時連續觀察，出血糾正后，產后2小時內每30分鐘觀察一次，產后2～6小時內每1小時觀察一次，產后6～24 h每4小時觀察一次。相關指標包括一般狀態，心率、血壓、脈搏、宮底的質地及高度，血常規監測等。

2 結果

所有患者在給予相關處置后，出血量在5～15 min后均明顯減少；經輸血、輸液等對癥治療后一般狀態明顯好轉，生命體征平穩；陰道允許少量流血，但治療后出血量24 h均小于100 mL，均保留子宮成功；無產褥感染等并發癥，產后正常泌乳，惡露正常，3～8 d后出院。

隨訪情況：對產婦進行42 d內隨訪，均正常哺乳，無產褥感染及晚期產后出血；產后42 d及剖宮產術后3個月門診復查子宮復舊良好。

3 討論

子宮下段是子宮峽部在妊娠12周后逐漸拉伸變薄，擴展成宮腔的一部分，臨產后伸展至7～10 cm，成為軟產道的一部分，由子宮動脈下行及陰道動脈供血。正常子宮在胎盤、胎膜娩出后立即收縮成硬實的球狀體，胎盤附著部最薄，產后經過幾次陣縮樣的收縮變厚，而子宮下段在產后6～8 h收縮最明顯[2]。本研究表明，胎盤因素、產程異常及下段被過度拉長是子宮下段收縮乏力性出血的主要原因，影響子宮收縮和縮復的因素，均可導致子宮下段收縮乏力性出血。正常情況下，在胎盤剝離后，其止血主要是依靠子宮肌層的收縮壓迫血管使管腔關閉。而在前置胎盤、胎盤粘連等病例中，胎盤附著于肌纖維較少的子宮下段、多胎及羊水過多致子宮下段過度膨脹、多次的妊娠、人流、刮宮導致子宮內膜損傷，胎膜早破、感染致子宮纖維退行性變；第二產程延長、胎頭長時間壓迫致宮頸及下段肌層缺血、水腫脆性增加均影響子宮下段的收縮，其他如體力衰竭、精神過度緊張，臨產后過多使用鎮靜藥、原有全身急慢性疾病等因素均可致子宮平滑肌細胞喪失正常的收縮和縮復能力，繼而引起子宮下段收縮乏力；同時術中切口和胎盤附著面的出血無法自然減少或停止，從而引發大出血。另外，很多研究產后出血的文獻中都闡明了剖宮產及陰道助產的產后出血率明顯高于自然分娩。其原因是：剖宮產手術中子宮平滑肌纖維被切斷，破壞了子宮肌壁的完整性，使得分娩后子宮收縮力明顯下降。但剖宮產又多數是子宮收縮乏力、產程異常或有妊娠合并癥等而施術。通過對軟產道的損傷及手術時間的延長，從而互為影響增加產后出血機會。這些因素互為因果，又相互影響。

綜上所述，預防的關鍵是保護產力及恢復子宮收縮肌收縮功能。因此，應教育年輕人自律自愛，擯棄婚前，指導已婚夫婦根據具體情況采取最佳避孕措施。實行計劃生育，是防治胎盤因素所致產后出血的有力保證。一般在施行人工流產后應避孕半年以上，才可再次懷孕，使子宮內膜能夠完成自然修復，保證蛻膜健康發育，使孕卵正常種植，以降低前置胎盤、胎盤粘連及植入性胎盤的發生率。同時應加強孕前孕時保健工作，及早建卡檢查，對妊高征、貧血等妊娠合并癥給予積極的防治。應嚴格產前檢查，經產婦有子宮收縮乏力病史的應提前預防，初產婦應仔細觀察產程進展情況，發現異常時及時干預，采取正確的分娩方式，嚴格剖宮產指征；產后密切觀察出血情況，及時發現并采取措施。

在治療上，有學者在加拿大婦產科學會“產后出血的預防和處理指南”的補充中提到：選擇治療方法的原則尤其是宮縮乏力引起的產后出血，要遵循先簡單、后復雜，先無創后有創的原則[3]。本研究在治療子宮下段收縮乏力引起的產后出血的過程中即應用此原則。運用藥物、局部按壓、無齒卵圓鉗鉗夾宮頸及子宮下段、子宮下段填塞紗布壓迫止血、子宮腔填塞紗布止血、子宮腔水囊填塞等一種或幾種方法聯合應用并取得了良好的效果。欣母沛（卡前列素氨丁三醇）作為二線藥物，可引起全子宮協調有力的收縮。近年來已作為一線藥物使用。它可使整個子宮平滑肌收縮加強，子宮內壓力增高，創面血竇和血管迅速關閉，從而達到止血目的。肌內注射后15 min即達到峰值，作用時間可持續2～3 h，并可軟化和擴張宮頸，臨床上可用于治療因子宮收縮乏力導致的頑固性產后出血[4]。有學者建議在高危患者（前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多等），欣母沛可直接用于第三產程的預防性應用[5]。局部壓迫止血的原理是壓迫血管，使之形成永久的凝血塊。對于陰道順產的子宮下段收縮乏力所致產后出血患者，用卵圓鉗鉗夾宮頸及子宮下段有機械性止血作用，其原理是一方面對子宮下段及宮頸剝離面出血起局部鉗夾的止血作用；另一方面，通過刺激子宮頸管的神經末梢，反射性地刺激子宮收縮，經2 h子宮下段及宮頸的血竇閉合后，再取出卵圓鉗，既能起止血作用，又能恢復血供[6]。在實踐中，宮頸鉗夾簡單、安全、止血可靠，無宮頸壞死及輸尿管損傷等副作用[7]。同樣的方法在剖宮產術中也可同時應用，從而起到減少出血并為進一步的處理贏得時間。宮腔填塞紗布的應用在子宮體收縮乏力中應用較廣，此方法對于子宮下段收縮乏力致產后出血同樣有效：其止血的原理是壓迫血管，使之形成永久的凝血塊，但要注意不能留空隙防止隱性出血。宮腔水囊填塞的機理是利用水囊的可變形性，根據流體靜力學的原理，水囊充盈后呈一柔軟的球體，可隨宮腔變形，在宮內對子宮壁產生壓力，壓迫子宮開放的靜脈竇。目前已有很多相關水囊宮腔填塞治療產后出血的報道[8-9]，特別適用于產后早期子宮下段收縮乏力、前置胎盤及需轉診者。也可使用大號（26號）Foley一個或多個尿管置入宮腔，并往小泡內注入60～80 mL生理鹽水壓迫止血，尿管的開口可起到引流宮腔內出血并觀察的作用[10-12]。除了上述幾種方法外，目前很多醫院還可以采用盆腔血管縫扎及子宮下段壓迫縫合術，髂內動脈或子宮動脈栓塞術等，這些方法止血效果亦不錯，但技術不易掌握，且要求高，本文不做贅述。

因子宮下段收縮乏力引起的產后出血容易被忽略，且處理起來更為棘手。產科醫師應嚴格重視，作到心中有數；學習各種處理方法，因地制宜，根據醫院自身條件，個人技術水平，出血原因及患者情況，針對實際情況采取合適的處理方式，一種或幾種方法聯合使用。如此才能有效止血，避免子宮切除，并取得良好的效果。

參考文獻

[1]嚴宇，孫江川，常淑芳.宮縮乏力性產后出血治療現狀[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，26（8）：149-151.

[2]曹澤毅.中華婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2000：282.

[3]中華醫學會婦產科學分會產科組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志，2009，44（7）：554.

[4] Femando A.Pharmacology of oxytocin and prostaglanding[J].Clin Obstet Oyneeol，2000，43（3）：455.

[4]張力，劉興會.產后出血的藥物治療評價[J].中國實用婦科與產科雜志，2009，25（2）：98-102.

[6]劉圣英，賀輝.無齒卵圓鉗用于子宮下段收縮乏力所致產后出血的臨床研究[J].中國實用醫藥，2010，5（33）：45-46.

[7]楊秀麗.宮頸鉗夾預防子宮下段收縮乏力60例臨床分析[J].中國實用醫藥，2013，8（2）：88-89.

[8]孫湘華.宮腔內水囊紗布墊壓迫止血法[J].中國誤診學雜志，2009，2（9）：975.

[9]常鴻，王其美，王勇，等.水囊填塞宮腔治療產后出血的臨床研究[J].中國婦產科臨床雜志，2011，1（12）：60-61.

[10]曹澤毅.中華婦產科學（臨床版）[M].北京：人民衛生出版社，2010：151.

[11]徐德海，鄒傾陽.欣母沛治療宮縮乏力性產后出血的臨床觀察[J].中國醫藥科學，2011，2（2）：59.

篇8

【摘要】目的：探討盆底重建手術患者圍手術期規范化護理措施。方法：對住院手術治療的44例盆腔器官脫垂患者提供規范化護理措施，包括術前心理支持，術前準備，盆底肌訓練，預防繼發感染，預防下肢靜脈血栓，出院指導等。結果：所有患者手術均成功，術后均無網片侵蝕、感染、尿潴留等并發癥發生。2例出現下肢靜脈血栓，均及時發現并治療，痊愈出院。無其它嚴重并發癥發生，經1～24月隨訪，44例患者均未出現器官脫垂、壓力性尿失禁。結論：經陰道Prolift全盆底重建術可用于糾正盆腔器官脫垂，安全可行；充分的術前準備.全面的術中護理是提高手術成功率、減少并發癥的關鍵。

【關鍵詞】盆底重建術；護理

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunctional disease，PFD） 又稱盆底缺陷，主要包括壓力性尿失禁（stress urinary incontinenc e，SUI）和盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）等，是中老年女性的常見病，發病率約為40%，嚴重影響女性的健康和生活質量。傳統的手術方式為陰式子宮切除術、陰道前/后壁修補術等。這些手術多是將薄弱的組織加固，并不能真正提高對抗腹壓的強度，因此術后復發率較高[1]。近年來，隨著對盆底解剖修復和重建的新概念、新技術的提出和發展，盆底修補及重建手術有了突破性的進展，療效也在不斷提高。我院自2010 年3 月份以來已成功開展了44例Prolift手術，取得良好效果，現將圍手術期護理體會報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：2010 年3 月～2011 年7 月我院收治的盆腔器官脫垂患者44例，均為II度以上的子宮脫垂合并中、重度陰道前/后壁脫垂，其中合并壓力性尿失禁者11例，年齡分布在49-79歲，平均53±7.8歲。7例合并其他慢性疾病（5 例高血壓，2 例糖尿病），絕經后患者22例；4例脫垂臟器局部擦傷或破潰者均在術前經治療控制感染后手術。

1.2手術方法

1.2.144例患者均行Prolift 全盆底重建術，其中同時行陰式全子宮切除者12例，合并壓力性尿失禁患者同時行尿道中段無張力懸吊術（TVT-O 術）。手術應用的補片為不可吸收的聚烯網片（Gynemesh，為美國強生公司生產），兩根弧形探針、導引器、導管、導絲及隧器等。

1.3結果：所有患者手術順利，手術時間2～3.5 h，平均2.2 h；住院天數6～10 d，平均住院8 d；術后2～4 d拔除尿管，順利排尿，無嚴重并發癥發生，均康復出院；經1-24月隨訪，44例患者2例出現下肢靜脈血栓，及時發現并治療后痊愈。無網片侵蝕、感染等并發癥，陰道創面如期愈合。無再次出現器官脫垂、壓力性尿失禁。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理：此類患者大都是老年病患，責任護士多與患者溝通，善于發現患者的心理問題，有針對性地進行講解，使患者以積極的心理狀態應對手術；術前宣教中重點向患者講解疾病的發病原因及治療方法、手術的必要性和安全性及效果、麻醉方法、術中配合，術前、術后注意事項等相關知識，并多鼓勵患者和注意事項，有效地消除患者的心理壓力和緊張情緒；教會患者有意識地使用放松技術，必要時于術前晚按醫囑口服安定，保證睡眠質量。

2.1.2會護理：由于患者子宮長期脫出于陰道外，大多形成慢性宮頸炎及子宮體受摩擦而發生角質化，為降低手術后傷口感染率，術前用1：5000高錳酸鉀溶液盆浴每晚1次。使用雌三醇軟膏涂沫患處，2 次/d。術前l天用0.5%碘伏行陰道擦洗2次。子宮脫垂患者沖洗后要將脫出的子宮還納至陰道內再沖洗，動作輕柔以減輕患者不適。

2.1.3腸道準備。術前3 d進少渣飲食，術前l d進少渣流質飲食，術前12 h禁食，術前6 h禁水。手術前1 d上下午各口服磷酸鈉鹽口服液45ml并飲水750ml，和術晨用0.2%肥皂水清潔灌腸2次，直至腸排出液澄清為止。向患者介紹此一系列措施的目的在于軟化和清除直腸糞便，排除腸道積氣，減少患者因麻醉后括約肌松弛不能控制排便而增加污染的機會，保持手術視野及傷口無菌和清潔，確保手術順利完成。

2.1.4協助患者完成術前檢查，同時做好其他疾病的相關護理。對壓力性尿失禁患者，應協助做好尿動力學檢查。

2.2術后護理

2.2.1：術后去枕平臥6 h頭偏向一側防止嘔吐物窒息。待患者清醒后取側臥位，以減少切口壓迫。由于術中病人長時間取膀胱臷石位、手術時間較長、患者年齡較大等原因，應協助定時翻身、按摩身體受壓部位， 幫助活動下肢關節部位以增加患者舒適度，

2.2.2病情觀察：術后嚴密監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、氧飽和度、持續低流量吸氧4 h。術后24h 內嚴密觀察陰道、切口有無出血、滲血、血腫，尿量、尿色的情況

2.2.3疼痛的護理：術后患者可能出現盆底緊繃感、疼痛，可使用麻醉止痛泵，8小時后可適當使用止痛藥，如雙氯酚酸鉀口服，以緩解疼痛。

2.2.4會陰護理：每日2次用0.5%碘伏消毒液擦洗會陰，保持會陰清潔干燥，尤其尿道口及皮膚皺褶處。術后陰道填塞止血的紗條取出后，應密切觀察陰道分泌物的顏色，有無增多和異味，發現異常及時匯報醫生處理。

2.2.5導尿管的護理：

（1）術后通常留置導尿管3～5 d，應保持導尿管通暢、固定牢靠，觀察尿色尿量，鼓勵患者多翻身，多下床活動，下床時防止尿袋位置高過膀胱以免尿液倒流引起逆行感染。督促患者多飲水，預防泌尿系統感染。（2）由于術后疼痛、神經血管損傷、吊帶調整不當，尿管拔除后會出現尿潴留，排尿困難[2]，護士應該叮囑患者多喝水，爭取盡早排尿。為防止術后因尿道阻力增大出現排尿困難，最開始應在膀胱未達到最大充盈時排尿，不要憋尿。通過護理干預，本組患者均順利排尿，殘余尿均小于50ml，無l例尿潴留發生。

2.2.6排便觀察護理：飲食營養此手術雖不涉及消化道，但是由于麻醉作用，胃腸蠕動減弱病人容易出現腹脹、嘔吐等，術后應待通氣后方可飲食，飲食原則為由流汁、少渣半流過渡到普食，適當增加果蔬類攝人，預防便秘形成，必要時予以緩瀉劑。盆底重建術是在直腸附近操作，術后可能會出現會疼痛，排空過度刺激綜合征等。因此，術后要密切觀察患者有無存在排便困難，便秘，陰道有無出血及排便問題。指導床上被動運動，有效咳嗽，防止腹壓增高因素，影響手術效果。術后1周逐漸恢復一般活動。

2.2.7預防下肢靜脈血栓：盆底功能障礙性疾病的患者多是中老年婦女，血液雌激素水平下降，血液黏滯度增高，加之術后臥床、留置導尿等限制了患者的早期活動，致使患者雙下肢血液循環障礙而易誘發血栓[3、4]。術后回病房即指導家屬協助患者床上雙下肢被動活動，每2 h 1次，并給予雙下肢氣壓治療2次/日。6 h后鼓勵患者床上翻身，做一些輕微的動作，膝下墊軟枕抬高下肢，促進血液循環；術后1日給予低分子肝素鈉0.4 mL/d皮下注射抗血液凝結；密切觀察患者雙下肢周徑變化，詢問患者下肢是否有感覺異常情況發生，如是否有酸脹感、活動障礙等及時匯報醫生并給予相應處置。本組2例出現下肢靜脈血栓，均及時發現并給予制動、溶栓等治療痊愈。

2.2.8出院指導：注意休息，加強營養；術后要指導患者注意減少或避免腹壓增高的行為方式和生活習慣。避免從事重體力勞動，科學合理鍛煉增強體質，避免負重或長時間站立。增加膳食纖維的攝入，適當多飲水，避免便秘的形成。避免咳嗽等增加腹壓的動作。術后禁止性生活、盆浴3個月，對絕經或雌激素水平低的患者指導于陰道用雌三醇軟膏3個月，以減少補片的侵蝕和暴露，并提高性生活質量。指導患者加強盆底康復鍛煉，在站位、坐位及臥位時進行，首先收縮，再收縮陰道、尿道，產生盆底肌上提的感覺，在收縮、陰道、尿道時，大腿和腹部肌肉保持放松，每次收縮不少于3 S，連續做15-30 min，每天鍛煉3次。定期門診隨訪，有異常情況及時就診。

3小結

Prolift全盆底重建術是近年來發展起來的治療女性盆底功能障礙的微創手術。它具有創傷小、出血少、療效確切、不易復發的優點，解決了中老年女性患者的痛苦，提高了生活質量，恢復了患者的自信心。重視圍手術期護理，術前有針對性地給予患者心理護理，做好腸道、陰道準備，積極治療內科合并疾病，術后嚴密觀察生命體征變化及陰道流血情況，加強會陰創口的觀察與護理，給予患者詳細的出院指導，以提高治療效果，降低復發率。

成功的外科手術結局依靠的是：正確的治療決策、充分的術前準備、完美的手術操作、細致的術后處理——術后觀察和處理，稍有不慎，則前功盡棄。因此，盆底重建術患者的圍手術期護理成為我們當前工作重點。積極嚴謹細致的護理配合是保證盆底重建術手術成功的關鍵。

參考文獻

[1]王建六.人工合成補片在女性盆底重建手術中的應用[J]中國實用婦科與產科雜志.2006，22（5）：398-400

[2]鄭艷麗.女性壓力性尿失禁83例采用經陰道無張力尿道中段懸吊術護理體會.中國醫藥指南，2009，7（12）：262-263

[3]喬凌，苗婭莉，張曉紅，等.全盆底重建手術患者圍手術期護理體會[J].中國婦產科臨床雜志，2009，10（4）：308

篇9

【關鍵詞】小切口手術治療；急性化膿性闌尾炎并腹膜炎；臨床治療效果

對急性化膿性闌尾炎并腹膜炎患者進行手術治療時需要進行腹腔沖洗、擦拭等操作, 需要做較長切口, 不但會給患者帶來巨大痛苦, 還會增加并發癥的發生幾率。本次研究特就急性化膿性闌尾炎并腹膜炎患者應用小切口手術治療的臨床療效進行探討和分析。

1資料與方法

1. 1一般資料47例急性化膿性闌尾炎并腹膜炎患者被納入本次研究中, 手術進行前對全部患者進行B超檢查, 9例全腹膜炎患者, 22例患者并發局限性腹膜炎, 16例化膿性闌尾炎或者壞疽性闌尾炎穿孔患者, 全部患者均存在高熱現象。年齡18~55歲, 平均年齡為(35.7±5.6)歲, 男29例, 女18例。

1. 2治療方法取患者頭高腳低平臥位, 對術野皮膚進行常規消毒, 然后對患者行持續硬膜麻醉, 在臍與髂前上棘連線中點部位做長度為3~4 cm的垂直切口, 在皮膚以及皮下腹直肌外緣前后聯合匯合處行切開處理, 然后鈍性分離腹直肌, 使腹膜獲得充分顯露, 將腹膜提起并切開, 應用直鉗將腹膜固定于紗布墊上, 采取有效切口保護措施。將腹腔積膿或者滲液吸盡后, 對闌尾進行逆行或者順行切除, 應用生理鹽水對腹腔進行徹底沖洗, 然后對腹腔進行甲硝唑灌洗處理。手術完成后根據患者的具體情況決定是否需要放置引流管并給予患者應用抗生素。

1. 3觀察指標觀察患者的手術進行情況、治愈情況、并發癥發生情況, 同時對患者進行為期6~15個月時間的隨訪。

2結果

患者手術進行順利, 全部患者均獲得治愈并最終順利出院, 22例患者切口為Ⅰ期愈合, 占91.67%, 5例患者出現切口感染, 占20.83%, 對患者應用抗生素以及進行局部換藥后感染現象得到控制。沒有患者出現腹腔膿腫以及腹腔感染現象, 隨訪期間, 患者恢復良好, 沒有患者出現切口疝、殘端炎以及粘連性腸梗阻現象。

3討論

作為臨床上具有較高發生頻率的急腹癥, 急性化膿性闌尾炎并腹膜炎主要由單純性慢性闌尾炎急性加重而引發的病癥, 病情能夠在短時間內迅速發展, 而且由于同時合并嚴重的腹腔炎癥, 容易發生感染性休克以及多器官功能障礙等, 不但加重患者病情同時也會對其生命安全構成嚴重威脅［1］。

當前, 闌尾切除術加腹腔引流術為化膿性闌尾炎并腹膜炎的常見治療方式, 傳統手術治療為了方便于手術進行過程中行清洗腹腔等操作, 需要做較長切口, 同時也就增加了切口感染等并發癥的發生率。當前, 隨著敏感抗生素以及外科技術的廣泛應用, 對化膿性闌尾炎合并腹膜炎患者進行小切口治療得到了廣大醫護人員以及患者的認同。這一治療方式能夠減輕創傷和痛苦, 同時減少出血量, 加快胃腸功能恢復速度, 縮短患者的下床活動時間, 治療優勢非常顯著。闌尾切除操作簡便, 成功率高, 但是若在診治過程中出現診斷或者治療失誤的現象, 容易產生各種并發癥, 加大患者的痛苦［2］。

及早診斷和治療化膿性闌尾炎能夠避免闌尾出現病理變化, 從而降低術后并發癥的發生率。切口感染為急性闌尾炎并腹膜炎術后的常見并發癥, 發生率較高, 因此, 為了使切口感染獲得控制, 必須保證手術操作的規范性和合理性。不得對大塊脂肪組織進行結扎操作, 防止發生脂肪組織液化現象, 從而有效抑制切口感染。盡量應用腹膜外翻法進行手術操作, 應用機械提取和分離闌尾, 防止發生感染擴大現象。手術進行過程中取患者頭高腳低傾斜位, 確保膿液被局限于右髂窩以及盆底內, 方便清理膿液。為了避免發生粘連性腸梗阻以及腹腔殘余膿腫, 需要對腹腔進行徹底沖洗, 將醫用己丁糖涂抹于手術創面, 能夠發揮抑制纖維細胞生長的作用并加快組織生理性修復, 取得理想的局部止血效果, 避免創面滲血機化導致組織粘連現象的發生并使術后粘連性腸梗阻得到有效控制［3］。

當前, 臨床上關于術后是否放置引流管仍未達成共識, 部分研究人員認為腹腔引流管的放置會導致外界與引流管相通從而進一步加重感染。是否需要放置引流管需要結合患者的具體情況決定, 若沒有取得滿意的闌尾殘端包埋效果或者局部存在較多膿液時需要進行引流管常規放置, 若腹腔膿液含量較少能夠徹底沖洗干凈則無需放置腹腔引流管［4］。進行闌尾系膜操作時需要先將闌尾找到, 然后對闌尾進行鉗夾, 充分暴露闌尾系膜, 然后對闌尾系膜進行雙道均勻結扎, 能夠防止化膿性闌尾炎出現充血腫脹現象時鉗夾難度過大而發生斷裂現象, 從而造成系膜血管回縮以及出血現象。若闌尾殘端存在一定的包埋難度時應利用脂肪垂或者闌尾系膜縫合覆蓋以及盲腸壁漿肌層間斷縫合覆蓋, 無需進行包埋操作［5］。

由本研究可知, 對急性化膿性闌尾炎并腹膜炎患者應用小切口手術治療對于推動手術治療順利進行, 同時提高治療安全系數, 降低風險具有重要的推動意義, 具有應用價值。

參考文獻

［1］ 徐興科, 冉駒.改良式小切口手術治療急性化膿性闌尾炎合并腹膜炎126例臨床分析.西部醫學, 2010, 22(12):2279-2280.

［2］ 李長榮.小切口治療化膿性闌尾炎并腹膜炎的臨床療效觀察及體會.當代醫學, 2012, 18(19):66-67.

［3］ 王貴榮.化膿性闌尾炎并發腹膜炎術式選擇與治療體會.基層醫學論壇, 2012, 16(35):74-75.

［4］ 唐凱.用小切口闌尾切除術治療78例老年闌尾炎患者的療效分析.求醫問藥, 2013, 11(9):74-75.

篇10

[關鍵詞] 直腸前突；吻合器痔上黏膜環切術；綜述

[中圖分類號] R657.1+8 [文獻標識碼]A[文章編號]1673-7210（2008）07（c）-023-03

1998年意大利學者Longo根據痔病的肛墊下移學說，首先報道了吻合器痔上黏膜環切術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）這一治療痔病的新技術[1]，該手術具有操作簡單、創傷小、術后恢復快等優點，一經問世便受到肛腸界關注，并認為是現代痔病治療的重大突破。國內自2000年也在各地相繼開展此手術，且發展迅速。近年來，不少學者應用PPH術突破治療痔病的界限，在直腸前突修補方面取得一定的療效，現結合資料綜述如下：

1 理論依據

1.1 病因

直腸前突（rectocele，RC）是出口梗阻型便秘的常見原因之一。其病因是直腸與陰道的胚胎來源相同，均自原穴肛分出，直腸前壁由直腸陰道隔支持，該隔主要由盆內筋膜構成，后者與肛提肌的恥骨直腸肌部分的中線交叉纖維及會陰體相融合，當分隔組織發育缺陷，或在40～50歲時周身結締組織開始退變導致全身支持結構松弛，或分娩損傷，或不良排便習慣導致腹內壓增高，使薄弱的分隔組織擴張，直腸前壁即可疝入陰道，稱為直腸前突，實際是直腸前壁和陰道后壁的疝。

1.2 手術原理

直腸前突臨床上獨立病例少見，多數兼夾它癥[2]。其中直腸前突合并直腸黏膜內套疊、會陰體下降比例較高。PPH通過環形切除脫垂、冗長的直腸黏膜，就可以懸吊、提拉松弛的直腸黏膜，使直腸前壁成為一個繃緊的界面，不再產生前突。另一方面， 吻合釘形成的無菌性炎癥使直腸黏膜牢固的固定在直腸壁肌層，吻合口(尤其是前側)與周圍組織成瘢痕粘連，可有效地增加直腸前壁的強度和降低直腸壁的順應性[3]，防止直腸前突的復發。因此，PPH是針對直腸前突形成的機制及產生的病理結果進行治療[4]。

2 直腸前突的診斷標準[5]

診斷標準包括五點，①女性患者，多有分娩史。②臨床表現：排便困難，處梗阻感，及會墜脹、疼痛、排便不盡感，部分患者需用手按壓周圍協助排便。③體格檢查：作排便動作時可見陰道后壁呈團中央圓形或卵圓形膨出，會組織向外膨出。肛管直腸指診在肛管上方的直腸前壁可捫及易突入陰道的薄弱區，重度者可將陰道后壁推至陰道外口。④排糞造影：可顯示排便時直腸前下壁向前突出，相應部位的直腸陰道隔被推移變形，直腸前突深度分3度，6~15 mm為輕度，16~30 mm為中度，30 mm以上為重度。⑤結腸傳輸功能：可有結腸通過時間延長。⑥肌電圖：正常。

3 手術方式

3.1 手術指征

對有癥狀的直腸前突患者，經過3個月以上嚴格的保守治療，如保持精神舒暢，加強身體鍛煉，多食新鮮蔬菜及定時大便等，并結合中醫辨證用藥治療無效時，可考慮手術治療，手術的目的是去除突出的囊袋，修補薄弱的直腸陰道隔。手術指征為重度直腸前突，壓迫陰道后壁有助于排便者，且無合并其他可引起便秘的疾病如慢傳輸型便秘、盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌綜合征等[5]。

3.2 單純PPH術

美國學者Petersen等[6]用經直腸黏膜環切釘合術治療直腸前突41例，獲得較好的療效。Regadas等[7]報道，利用PPH術對8例因直腸前突合并黏膜脫垂而致便秘的女性患者施以直腸黏膜、黏膜下層及淺肌層的環形切除，結果發現，所有患者出口梗阻的癥狀明顯消失。而且也有研究表明[8]，直腸前突合并黏膜脫垂的梗阻性便秘患者，經PPH術治療較傳統的治療有術后痛苦小、出血少、恢復快、復發率低和直腸狹窄的發生率低等優點。

國內學者陳舉鋒等[4]采用痔切除吻合器對34例直腸前突患者行PPH術。術后3個月內復查排糞造影25例，未發現直腸前突征象。術后隨訪12個月，其中,治愈28例(82.4%)便秘明顯緩解，每日1～2次，每次大便不超過5 min；好轉6例(17.6%)，2～3 d排便一次，癥狀改善。總有效率100%。楊瑞峰等[9]用美國強生公司的PPH吻合器對32例直腸前突合并有不同程度的痔及直腸黏膜脫垂的患者行PPH手術。全部病例經6個月～2年的隨診、復查，均排便通暢，臨床癥狀消失，效果優者24例，良好6例，術后癥狀輕度改善2例，癥狀改善總有效率93.7%。趙順等[10]用美國強生公司的PPH吻合器對22例直腸前突合并重度痔的患者行PPH術，全部隨訪12～18個月，無一例復發，無失禁、狹窄及直腸陰道瘺發生，有效率達100%。張根福等[11]采用美國強生公司PPH設備對18例直腸前突患者行直腸低位的黏膜及黏膜下肌層實施環形切除術。全部病例經5～22個月隨訪，均術后排便恢復良好，每日1～2次，排便過程中無梗阻感，術后無明顯并發癥。

3.3 PPH合并手術

3.3.1 PPH加括約肌松解術胡良勝和楊德群在臨床中發現[12]，大多數直腸前突患者都有狹小征，這可能與患者數日大便一次，或經常借助瀉藥來排便、括約肌不能經常得到擴張、形成了括約肌緊張有關。在PPH的基礎上加做部分括約肌離斷術，即完成PPH術后在12點肛緣處做一放射狀切口，用彎血管鉗挑出部分括約肌并予以離斷，若出血明顯者行切口橫向縫合。經隨機分為治療組32例與行經陰道直腸前突修補術的對照組30例比較，術后觀察半年排便情況及排糞造影復查，結果提示本術式明顯優于傳統手術。

3.3.2 PPH加直腸前壁柱狀縫合術趙發等[13]對50例直腸前突患者行PPH加直腸前壁柱狀縫合術，術后隨訪3～6個月，其中治愈率為70.0%，好轉率為24.0%，癥狀緩解不佳為6.0%，均未發生嚴重并發癥。該學者認為，PPH消除囊袋的形成，縮小了直腸前突的寬度；同時通過簡單的直腸前壁柱狀縫合，修補直腸陰道隔，縫合肌層，完成了解剖學薄弱區的修補，因此可從根本上改善直腸前突所致的癥狀。

3.3.3 PPH加會陰補片修補術李飛等[14-15]結合現代無張力疝修補治療原理采用PPH加經會陰補片修補術聯合治療中重度直腸前突15例，術后隨訪1～18個月，排便通暢，排糞造影復查前突消失，治愈率為100%。經會陰入路置入補片加強了薄弱的直腸陰道隔，短時間內即有膠原纖維組織長入網孔，修復了受損的直腸陰道隔強度與彈性，減少術后復發，又避免了經陰道修補后可能出現的感染、瘢痕、痛及經直腸修補感染而失敗。

3.4 雙半環直腸下端黏膜切除術（STARR）

雙半環直腸下端黏膜切除術治療直腸前突是近年來意大利學者Longo提出的用于治療直腸前突的新術式，我們可認為是PPH的變法。STARR術(double stapled transanal rectal resection)已在歐洲幾家研究所里受到評估，其早期的研究和觀察結果顯示這種新術式較其他治療直腸前突的可行性治療方法而言，在治療效果上具有明顯優勢。手術方法：固定透明肛鏡后，先在縫扎器協助下于直腸前突中部直腸黏膜下作一半環形荷包縫合，利用痔肛吻合器完成直腸下端前壁黏膜的切除與吻合。再于齒線上3 cm直腸后壁黏膜下行半環形荷包縫合，同前操作。本術式保留了直腸側壁，創傷更小。德國學者Paolo Boccasanta等[16]將50例直腸前突患者隨機分為兩組，分別采用PPH及STARR術施行治療，結果顯示采用STARR術比采用單純PPH治療直腸前突能更有效減少術后疼痛時間，術后疼痛癥狀，降低直腸容量敏感性。STARR術在國外開展時間較短，長期隨訪效果及術后情況文獻報道較少，還需進一步的臨床觀察和研究[17]。

3.5 治療直腸前突荷包設計的問題

治療直腸前突的關鍵在于荷包的設計與縫合，合理的荷包設計可收到良好的臨床療效。我們在臨床上總結出以下2種荷包縫合方法：

3.5.1 雙荷包前間距增寬縫制為了切除更多松弛的直腸黏膜的面積，增加直腸前壁的提拉作用，有學者強調荷包的形式必須是雙荷包[11]。用強生2-0帶針線在齒線上4～5 cm水平作一預置的上荷包，隨后在其下側距齒2～3 cm水平再作一預置荷包，根據患者前突的程度使兩荷包間距前壁處增寬，以保證有效的消除前突，此方法用于中、重度直腸前突合并直腸黏膜內脫垂患者。

3.5.2 單荷包加前側半荷包準備同前，在齒線上2.5～4.0 cm 3點處進針，作一完整荷包；然后在同一水平9點處進針，根據前突程度不同使荷包線逐慚呈弧形向下偏移1～2 cm經12點后又逐慚呈弧形向上偏移在3點處上一荷包水平出針，作一向上偏移的半荷包，達到有效地消除直腸前突。前側半荷包亦可位于全荷包線水平上方，術者靈活掌握。

3.5.3 荷包線高度確定荷包縫合線位置很關鍵。過高手術效果差，治療不完全，術后仍可出現排便困難現象；縫得過低容易傷及痔靜脈叢，切割后造成出血，加重術后傷口疼痛。筆者認為，荷包線定位應以齒線、直腸前突中心區及其上緣為共同參考，而不能死板規定齒線上多高。若第一個荷包位于前突上緣水平，第二個荷包或前側半荷包可根據情況確定在第一個荷包線水平上下方，最大限度消除囊袋，使吻合口距齒線上1～2 cm為宜。

4 問題與展望

直腸前突癥是中老年女性易罹患的肛腸疾病之一。隨著長期保守治療的失敗以及人們對本病的逐步認識，手術治療直腸前突癥的必要性和重要性得到了醫學人士的認可。目前手術方式很多，有經直腸閉式和開放式修補、經陰道和會陰修補等。吻合器痔上黏膜環切術是目前國內外用于治療重度痔病的一種新方法，但其作用原理給我們肛腸外科醫生開拓思路，創新用于治療直腸前突，并取得可喜的療效。但PPH手術治療直腸前突對術者技術及經驗要求較高。若切除直腸黏膜時荷包縫合過淺或切除黏膜過窄就達不到修補囊袋的目的，那么，癥狀就會改善不完全。若荷包縫合過深傷及肌肉就容易穿孔或感染形成直腸陰道瘺。若切除直腸黏膜過寬張力過大往往易造成出血或血腫形成。

PPH手術治療直腸前突近期療效較為滿意，但單純PPH術與PPH術加直腸前壁柱狀縫合術或加會陰補片修補術等附加手術療效是否一致呢？若一致，單純PPH術或STARR術創傷更小，應作為首選術式。宜進行多中心、大樣本臨床研究，對其安全性及遠期療效作進一步評價，以便臨床推廣。

[參考文獻]

[1]Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device ：a new procedure[M].Proceedings of the 6th.Rome, Italy：World Congress of Endoscopic Surgery， 1998. 777-784.

[2]潘世友，段勝，曹長貴，等. 直腸前突500例排糞造影分析[J]. 中國肛腸病雜志，1991，19（1）：10.

[3]俞立民，鄒賢軍，郭萍，等.PPH在直腸前突及直腸前突合并混合痔冶療中的應用[J].大腸病外科雜志，2003.9(增刊)：30.

[4]陳舉鋒，楊慶江，林立. 痔上黏膜環切術治療直腸前突34例報告[J]. 現代醫院，2007，7（9）：49.

[5]張東銘. 盆底與病學[M]. 貴陽： 貴州科技出版社，2001.302-304.