導(dǎo)語：如何才能寫好一篇盆底肌的康復(fù)方法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

方法：選擇2011年2月到2013年9月我院收治的產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病女性19例，所有患者在常規(guī)健康宣教與護(hù)理的基礎(chǔ)上給予電刺激康復(fù)訓(xùn)練，干預(yù)周期為2周。

結(jié)果：干預(yù)后，19例患者顯效18例，有效1例，無效0例，總有效率為100.0%。干預(yù)后患者的肌電位明顯高于干預(yù)前，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

結(jié)論：產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)病較為復(fù)雜，電刺激物理療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)方法應(yīng)用于女性盆底功能障礙性疾病能有效改善預(yù)后。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病 盆腔器官脫垂 壓力性尿失禁 鍛煉干預(yù)

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.03.122

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）03-0091-02

眾所周知，分娩可造成盆底肌肉組織部分去神經(jīng)支配和神經(jīng)障礙，形成女性盆底功能障礙性疾病，主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂及壓力性尿失禁，可導(dǎo)致局部肌肉萎縮變薄，張力降低[1]。調(diào)查顯示女性盆底功能障礙性疾病的病因多與妊娠分娩和年齡等有關(guān)，很過高齡婦女增加了壓力性尿失禁的患病風(fēng)險(xiǎn)，雌激素低落是壓力性尿失禁伴隨和相關(guān)的因素[2]。當(dāng)前由于我國女性分娩年齡的增加，女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率逐年提高，并嚴(yán)重影響產(chǎn)婦婦女的生活質(zhì)量[3]。在康復(fù)干預(yù)中，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，電刺激康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。本文為此具體探討了影響產(chǎn)后盆底康復(fù)的因素與干預(yù)效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象。選擇2011年10月到2013年9月我院收治的產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病女性19例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合盆底功能障礙性疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20-45歲；無嚴(yán)重身體軀體疾病。其中單純子宮脫垂6例，單純陰道前后壁脫垂11例，子宮脫垂并發(fā)陰道前后壁脫垂2例；年齡最小21歲，最大45歲，平均年齡34.23±2.78歲；平均產(chǎn)次2.34±0.33次。

1.2 康復(fù)方法。所有患者在常規(guī)健康宣教與護(hù)理的基礎(chǔ)上給予電刺激康復(fù)訓(xùn)練。電刺激頻率以患者感覺肌肉強(qiáng)力收縮而不疼痛或患者盆底肌肉有跳動(dòng)感而無疼痛為準(zhǔn)，一般為低頻（50Hz）到高頻（80Hz），從而喚醒患者深層和淺層肌肉收縮的本體感覺。患者填寫每周的排尿日記，并應(yīng)參照上周的排尿日記，預(yù)定本周的排尿時(shí)間間隔，以遵守預(yù)定排尿的時(shí)間。訓(xùn)練患者學(xué)會(huì)Ⅰ類肌纖維收縮，區(qū)分會(huì)陰與腹部的收縮，訓(xùn)練會(huì)陰肌肉控制功能。讓患者學(xué)習(xí)Ⅱ類肌纖維收縮，讓患者跟著模塊訓(xùn)練，加強(qiáng)患者的Ⅰ類與Ⅱ類肌纖維肌力。干預(yù)周期為2周。

1.3 觀察指標(biāo)。療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效：臨床主要癥狀消失，恢復(fù)日常生活與工作。有效：臨床主要癥狀減輕，恢復(fù)日常生活與工作。無效：上述癥狀沒有得到改善甚至惡化，不能單獨(dú)日常生活與工作。盆底電診斷：所有患者在干預(yù)前后進(jìn)行電生理指標(biāo)的檢測(cè)，主要包括肌電位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法。采用SAS9.0軟件進(jìn)行分析與處理，肌電位值對(duì)比采用t檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

經(jīng)過干預(yù)后，19例患者顯效18例，有效1例，無效0例，總有效率為100.0%。經(jīng)過觀察，干預(yù)后患者的肌電位明顯高于干預(yù)前，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

3 討論

女性盆底是由封閉骨盆出口的多層肌肉和筋膜組成，盆底肌肉群、筋膜、韌帶及其神經(jīng)構(gòu)成復(fù)雜的盆底支持系統(tǒng)，其互相協(xié)同起作用從而保持子宮、膀胱和直腸等盆腔臟器于正常位置，維持著女性性生活、排尿、排便等多項(xiàng)生理功能[4]。產(chǎn)后盆底功能障礙是指分娩后期間激素水平變化、盆底韌帶膠原溶解增加，從而可引起盆底肌收縮力量減弱。產(chǎn)后盆底功能障礙主要表現(xiàn)為盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁，隨著產(chǎn)婦分娩年齡的增加對(duì)生活質(zhì)量要求的提高，女性盆底功能障礙性疾病的發(fā)病率將逐年提高。

在康復(fù)方法中，盆底功能障礙性疾病非手術(shù)治療適用于輕度尿失禁患者，包括盆底肌肉鍛煉治療、行為治療等。盆底肌肉鍛煉是壓力性尿失禁最常用的非手術(shù)治療方法，其多與生物學(xué)反饋治療一起應(yīng)用。生物學(xué)反饋治療是采用模擬的聲音或視覺信號(hào)，使醫(yī)生及患者了解盆底肌肉鍛煉的情況，以制定有效的盆底肌肉鍛煉方案。而盆底電生理特性改變可以通過現(xiàn)代科技手段檢測(cè)到，盆底電生理檢查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)盆底組織損傷情況。以其為基礎(chǔ)的盆底康復(fù)治療可以幫助修復(fù)和改變盆底組織的損傷，改善并提高尿道及括約肌功能、促進(jìn)血液和淋巴循環(huán)[5]。本文患者經(jīng)過干預(yù)后，19例患者顯效18例，有效1例，無效0例，總有效率為100.0%。

盆底電診斷是指通過探測(cè)、記錄和分析盆底神經(jīng)及其肌肉生物電活動(dòng)來診斷疾病的一種方法，包括誘發(fā)電位、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌電圖參數(shù)和生物反饋等。本文干預(yù)后患者的肌電位明顯高于干預(yù)前，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

總之，產(chǎn)后盆底功能障礙性疾病發(fā)病較為復(fù)雜，電刺激物理療法結(jié)合常規(guī)康復(fù)方法應(yīng)用于女性盆底功能障礙性疾病能有效改善預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝嘩玲，施加復(fù)，鞠華妹.術(shù)治療盆底功能障礙性疾病7O例分析[J].蚌埠醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2008，33（5）：577

[2] 張曉紅，梁莉明，苗婭莉，等.盆底重建手術(shù)前后患者生活質(zhì)量及盆底肌肌電變化初步探討[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11（8）：12-14

[3] 蔣勵(lì)，苗婭莉，張立芳，等.盆腔器官脫垂患者陰道壁成纖維細(xì)胞受力后變化特征初步研究[J].中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11（2）：37-40

篇2

[關(guān)鍵詞]

分娩方式；盆底篩查；盆底功能障礙

[中圖分類號(hào)]R711.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD），根據(jù)盆底肌群受損的不同，出現(xiàn)盆腔器官脫垂（pelvic organ pro-lapse，POP）、尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和糞失禁（fecal incontinence，F(xiàn)I）等一系列臨床表現(xiàn)。

盆底功能障礙的主要原因是妊娠和分娩雙重因素，造成盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，進(jìn)而出現(xiàn)尿失禁、子宮脫垂、性生活不滿意等，是婦女常見病。由于疾病不嚴(yán)重，羞于啟齒，常被忽視，從而影響廣大婦女生活質(zhì)量，嚴(yán)重影響婦女的身心健康。通過對(duì)產(chǎn)后6至8周婦女進(jìn)行盆底肌力功能的評(píng)估，探討損傷機(jī)制，了解產(chǎn)后婦女盆底功能恢復(fù)情況，加強(qiáng)對(duì)盆底功能障礙認(rèn)識(shí)，制定盆底康復(fù)方案，我們對(duì)2200例產(chǎn)后6至8周婦女的盆底篩查結(jié)果進(jìn)行了回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料

按就診順序隨機(jī)選取2013年1月至2013年12月在北京市上地醫(yī)院住院分娩的產(chǎn)婦共2200例。產(chǎn)后6至8周進(jìn)行盆底篩查。按分娩方式分成兩組，其中陰道分娩組1126例，剖宮產(chǎn)組1074例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有病例均為單胎妊娠，初產(chǎn)婦，陰道分娩的均未會(huì)陰側(cè)切，未進(jìn)行陰道助產(chǎn)，足月分娩，胎兒體重2600-4000g；（2）患者均簽署知情同意，同意參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有神經(jīng)肌肉病史，惡露不凈，有慢性咳嗽病史，有各種合并癥者：（2）不愿配合隨訪和篩查者。兩組在年齡、分娩孕周、妊娠前BMI、新生兒體重等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 方法

產(chǎn)科臨床醫(yī)生經(jīng)培訓(xùn)后對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行病史詢問、體格檢查和盆底功能評(píng)估。評(píng)估前，醫(yī)生與產(chǎn)婦進(jìn)行充分溝通，解除產(chǎn)婦思想顧慮，評(píng)估時(shí)進(jìn)行陰道檢查，同時(shí)教會(huì)產(chǎn)婦正確收縮盆底肌肉，放松腹部或臀部肌肉，之后利用法國盆底功能障礙治療儀（型號(hào)；PHENIX USB2）進(jìn)行盆底肌力功能評(píng)估及指導(dǎo)盆底肌肉功能鍛煉。

利用法國盆底功能診斷儀檢測(cè)盆底肌力分0～Ⅴ級(jí)：（1）盆底深部肌層（肛提肌，以Ⅰ類慢纖維為主）肌力測(cè)定：振幅達(dá)到40%為Ⅰ類肌纖維在收縮。0級(jí)：無收縮；Ⅰ級(jí)：持續(xù)1秒；Ⅱ級(jí)：持續(xù)2秒；Ⅲ級(jí)：持續(xù)3秒；Ⅳ級(jí)：持續(xù)4秒；Ⅴ級(jí)：持續(xù)5秒。（2）盆底淺肌層（會(huì)陰、陰道淺肌層以Ⅱ類快纖維為主）肌力測(cè)定：振幅達(dá)到60%，100%為Ⅱ類纖維在收縮。0級(jí)：無收縮：Ⅰ級(jí)：持續(xù)1次；Ⅱ級(jí)：持續(xù)2次：Ⅲ級(jí)：持續(xù)3次：Ⅳ級(jí)：持續(xù)4次：Ⅴ級(jí)：持續(xù)5次。盆底肌力測(cè)定小于Ⅲ級(jí)以下定義為肌力受損。

壓力性尿失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)咳嗽、打噴嚏、大笑、運(yùn)動(dòng)或者改變等增加腹壓時(shí)發(fā)生的不自主漏尿。應(yīng)用POP-Q分度評(píng)價(jià)盆腔臟器脫垂情況。POP-Q分度法參照2013年人民衛(wèi)生出版社出版的第八版《婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2200例產(chǎn)后6至8周婦女進(jìn)行盆底篩查，其盆底肌力和動(dòng)態(tài)壓力正常率、壓力性尿失禁發(fā)生率、盆腔臟器脫垂發(fā)生率見表2和表3。從表中可見，產(chǎn)后6至8周婦女盆底肌力不正常率較高，盆底Ⅰ類肌力不正常率陰道分娩病例中為34.28%，剖宮產(chǎn)組為35.67%；Ⅱ類肌力不正率陰道分娩病例中為19.54%，剖宮產(chǎn)組為21.6%。盆底動(dòng)態(tài)壓力不正常率更高，陰道分娩病例中69.98%；剖宮產(chǎn)組41.06%。可見產(chǎn)后6至8周婦女盆底肌松弛較普遍。壓力性尿失禁的發(fā)生率在剖宮產(chǎn)27.09%和陰道分娩中28.06%，兩組比較P>0.05（P=0.611），差異不顯著。盆腔臟器脫垂的發(fā)生率陰道分娩病例中31.34%，明顯高于剖宮產(chǎn)組15.64%，兩組比較P

3 討論

盆底功能障礙是孕產(chǎn)婦及高齡婦女常見的疾病，主要為盆底肌力下降，導(dǎo)致盆底器官脫垂、壓力性尿失禁。產(chǎn)后經(jīng)過積極治療，肌力鍛煉能使盆底功能障礙得效改善。本研究分析兩組產(chǎn)后病例，檢查盆底肌力。盆底類肌力不正常率陰道分娩病例中為34.28%，剖宮產(chǎn)為35.67%：Ⅱ類肌力不正率陰道分娩病例中為19.54%，剖宮為21.6%。兩組的兩類肌力不正常率比較，均為P>0.05（aP=1.21，bP=0.98），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可見，盆底肌力的受損與分娩方式無關(guān)。女性盆底由盆底肌肉群、筋膜和韌帶共同保持子宮、直腸和膀胱等臟器位于正常的解剖位置，任何一種結(jié)構(gòu)的損害都可導(dǎo)致盆底功能缺陷。盆低肌力受損在妊娠期的主要原因是在整個(gè)妊娠過程中，盆底組織長期受激素、重力和增大的子宮壓迫等三重因素影響。盆底的神經(jīng)、肌肉和膠原纖維為適應(yīng)陰道分娩的需要，在雌、孕激素和重力壓迫的影響下，肌肉張力減弱，肌纖維逐漸延伸擴(kuò)展，致盆底松弛。盆底組織受損也與妊娠期不斷增大的子宮壓迫盆腔靜脈，影響血液回流，導(dǎo)致組織缺氧、代謝障礙有關(guān)。即無論分娩方式，妊娠本身就會(huì)對(duì)女性盆底功能造成不同程度的損傷，導(dǎo)致盆底肌力下降，盆底肌肉松弛。陰道分娩是盆底肌力受損另一重要因素之一。分娩可直接引起會(huì)陰、肛提肌撕裂和（或）恥骨宮頸筋膜撕裂，對(duì)骨盆底支持組織造成直接機(jī)械損害。另外分娩時(shí)對(duì)支配盆底組織神經(jīng)的壓迫、牽拉作用，損傷盆底神經(jīng)，導(dǎo)致支配盆底肌和尿道括約肌的部分神經(jīng)作用減弱，甚至神經(jīng)萎縮，對(duì)盆底肌造成間接損害。因此，不管是經(jīng)陰道分娩還是剖宮產(chǎn)，女性盆底功能均會(huì)不同程度地受到損傷，在陰道分娩的婦女中，較剖宮產(chǎn)盆底受損更甚。本文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，陰道分娩組盆腔臟器脫垂發(fā)生率為31.34%，剖宮產(chǎn)組盆腔臟器脫垂發(fā)生率為15.64%，即與陰道分娩比較，剖宮產(chǎn)可以降低子宮脫垂的發(fā)生。盆腔臟器脫垂包括陰道前后壁膨出、子宮脫垂、膀胱脫垂等，系因盆底肌肉松弛引起。這與陰道分娩直接損傷盆腔內(nèi)筋膜支持結(jié)構(gòu)和神經(jīng)，導(dǎo)致盆底肌松弛，盆腔器官支撐薄弱有關(guān)，進(jìn)而造成脫垂。

妊娠和分娩是造成壓力性尿失禁的高危因素。妊娠過程中胎先露對(duì)盆底肌肉過度壓迫造成盆底組織松弛，陰道分娩直接間接的損傷盆腔內(nèi)筋膜支持結(jié)構(gòu)和神經(jīng)，均可引起尿失禁。陰道分娩似較剖宮產(chǎn)更容易引起尿失禁，然而文中與剖宮產(chǎn)相比無差異。本文統(tǒng)計(jì)顯示陰道分娩發(fā)生壓力性尿失禁為28.06%，剖宮產(chǎn)組壓力性尿失禁發(fā)生率為27.09%，結(jié)果提示，與陰道分娩比較，剖宮產(chǎn)并不減少產(chǎn)后尿失禁的發(fā)生。這種較高的發(fā)病率，極大地影響了婦女的身心健康。有報(bào)道稱，妊娠晚期婦女尿失禁發(fā)生率高于產(chǎn)后6至8周婦女。由此可見，妊娠和分娩是共同造成壓力性尿失禁的高危因素。

篇3

    【關(guān)鍵詞】  分娩 會(huì)陰Ⅲ度裂傷

    會(huì)陰裂傷系經(jīng)陰道分娩時(shí)最常見的并發(fā)癥,會(huì)陰Ⅲ度裂傷是指會(huì)陰體肌層、陰道后壁黏膜、括約肌部分或完全裂傷,甚至部分直腸前壁裂傷。現(xiàn)將本院2000年4月~2007年5月期間10例產(chǎn)婦分娩會(huì)陰Ⅲ度裂傷的原因總結(jié)分析如下。

    1  臨床資料

    1.1  產(chǎn)婦的年齡、胎次、孕周  最小23歲,最大34歲,平均27.3歲。第一胎4例,第二胎6例。最短孕周為39+3周,最長為41周,平均孕周為40+2周。

    1.2  會(huì)陰切開情況  除在家分娩外,其余第一胎及手術(shù)助產(chǎn)者均常規(guī)行會(huì)陰左側(cè)斜切開,第2胎順產(chǎn)未行會(huì)陰切開。

    1.3  分娩方式  本院手術(shù)助產(chǎn)一般以胎頭吸引產(chǎn)為主,鉗產(chǎn)較少數(shù),本組中無1例鉗產(chǎn),產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥見表1。表1  分娩方式

    1.4  新生兒體重  1例體重不詳,余在3.0~4.0kg之間。其中巨大兒2例,體重大于4.0kg。

    1.5  損傷情況  本組中2例產(chǎn)婦括約肌部分?jǐn)嗔?Ⅰ~Ⅱ度),5例產(chǎn)婦括約肌完全斷裂(Ⅲ度),3例產(chǎn)婦并有直腸黏膜損傷。

    1.6  治療方法與結(jié)果  10例產(chǎn)婦均立即行修補(bǔ)術(shù),并予復(fù)方樟腦酊口服,每日3次,每次2ml,共服3天,控制排便。術(shù)后第5天,予石蠟油口服,軟化、大便,并均予會(huì)陰切口照燈,排便后,約術(shù)后6~7天拆除會(huì)陰縫線,均痊愈出院。

    2  討論[1~2]

    2.1  會(huì)陰Ⅲ度裂傷的危害性  患者術(shù)后須禁飲食3~5天,不能及時(shí)很好補(bǔ)充足夠的營養(yǎng),在一定程度上影響了產(chǎn)婦身體的康復(fù)。 同時(shí),會(huì)陰Ⅲ度裂傷雖然經(jīng)及時(shí)縫合后一般均能治愈。但據(jù)報(bào)道,也有少部分病例發(fā)生括約肌功能不全,患者術(shù)后不能自主排便,正常生理功能受損。

    2.2  引起會(huì)陰Ⅲ度裂傷的原因

    2.2.1  梗阻性難產(chǎn)  如第二產(chǎn)程延長,因其先露部壓迫盆底組織過久,引起會(huì)陰水腫,肌肉伸展,組織變脆,這樣,先露部娩出時(shí),容易使肌纖維斷裂而造成會(huì)陰深層肌肉裂傷。

    2.2.2  手術(shù)助產(chǎn)時(shí)  可因會(huì)陰切口過小或牽引方法不當(dāng),牽引速度過快等,使軟產(chǎn)道承受壓力過大,而使切口向下、向內(nèi)加深,導(dǎo)致括約肌不同程度的受損。

    2.2.3  急產(chǎn)或第二產(chǎn)程時(shí)間過短  胎頭過快娩出,軟產(chǎn)道未能得到充分?jǐn)U張,容易加深會(huì)陰、陰道撕裂。

    2.2.4  接產(chǎn)時(shí)處理不當(dāng)  不恰當(dāng)運(yùn)用催產(chǎn)素,使宮縮過強(qiáng),胎兒過快經(jīng)陰道娩出,或產(chǎn)時(shí)保護(hù)會(huì)陰不當(dāng),或胎頭娩出后,未繼續(xù)保護(hù)會(huì)陰直至胎肩娩出。

    2.2.5  其他  產(chǎn)婦會(huì)陰體條件差,會(huì)陰體較短,肌肉薄弱,或原會(huì)陰切口處瘢痕愈合不良等。

    2.2.6  胎兒因素  胎兒過大,先露異常,出肩困難等。

    2.3  修補(bǔ)會(huì)陰Ⅲ度裂傷方法  首先應(yīng)仔細(xì)辨清盆底組織的解剖關(guān)系,注意無菌操作,以防感染。有直腸黏膜裂傷的,先用腸線間斷縫合直腸黏膜,腸線間斷縫合括約肌斷端,然后腸線縫合肛提肌,會(huì)陰深淺橫肌及球海綿體肌等組織,并逐層縫合陰道黏膜,會(huì)陰皮膚及皮下組織,使收縮良好。術(shù)后應(yīng)保持會(huì)陰清潔,大便后用消毒液沖洗創(chuàng)面,并給予足量抗生素防感染治療。

    3  預(yù)防

    (1)定期產(chǎn)前檢查,實(shí)行住院分娩,杜絕家庭接產(chǎn),以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)軟產(chǎn)道、胎兒各方面的異常,分娩時(shí)選擇適當(dāng)方式,避免陰道、會(huì)陰嚴(yán)重撕裂傷。

    (2)加強(qiáng)接生人員培訓(xùn),熟悉分娩機(jī)制,嚴(yán)密觀察產(chǎn)程,正確保護(hù)會(huì)陰。

    (3)會(huì)陰手術(shù)斜切時(shí),做充分適當(dāng)?shù)那锌?避免切口過小導(dǎo)致向其他方向撕裂。手術(shù)助產(chǎn)應(yīng)注意牽拉方向與速度,與保護(hù)會(huì)陰者密切配合避免產(chǎn)傷。

    【參考文獻(xiàn)】

    1 趙克忠.婦產(chǎn)科學(xué),第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998,140-142.

篇4

W.Ben Kibler1，Joel Press2，Aaron Sciascia1(著)

(1.Lexington Clinic Sports Medicine Center, Lexington, Kentucky,

USA; 2.Rehabilitation Institute of Chicago, Chicago, Illinois, USA)

摘 要：在體育運(yùn)動(dòng)中，核心的主要作用是穩(wěn)定身體、是肌肉發(fā)力的基礎(chǔ)，這一點(diǎn)日益得到公認(rèn)。從跑步到投擲等各項(xiàng)體育運(yùn)動(dòng)中，穩(wěn)定的核心是有效發(fā)揮人體生物力學(xué)功能的關(guān)鍵因素，從而使肌肉發(fā)力最大化并最大限度減小關(guān)節(jié)負(fù)荷。我們將核心肌群的功能理解為中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)設(shè)的程序，這個(gè)程序整合局部的、單關(guān)節(jié)和多個(gè)關(guān)節(jié)上的肌群活動(dòng)，在保持整體穩(wěn)定的同時(shí)完成體育動(dòng)作。近端的穩(wěn)定性是遠(yuǎn)端靈活性的基礎(chǔ)，在這個(gè)基礎(chǔ)上可以建立從近端向遠(yuǎn)端的發(fā)力模式，并且可以通過肌群的協(xié)同作用力在完成遠(yuǎn)端動(dòng)作的同時(shí)保護(hù)遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)。評(píng)估動(dòng)態(tài)核心能力是一項(xiàng)重要任務(wù)，其中包括對(duì)軀干特定功能和三維運(yùn)動(dòng)能力的評(píng)估。運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃應(yīng)該包括核心能力的重建，并且應(yīng)該將核心視為遠(yuǎn)端肢體運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：核心穩(wěn)定性；人體運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)康復(fù)

中圖分類號(hào)：G808.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1007-3612(2008)12-1710-05

The Role of Core Stability in Athletic Function

ZHOU Jin(Translate)

(Beijing Sport University,Beijing 100084,China)

W.Ben Kibler1，Joel Press2，Aaron Sciascia1

(1.Lexington Clinic Sports Medicine Center, Lexington, Kentucky, USA; 2.Rehabilitation Institute of Chicago, Chicago, Illinois, USA)

Abstract:The importance of function of the central core of the body for stabilization and force generation in all sports activities is being increasingly recognized. 'Core stability' is seen as being pivotal for efficient biomechanical function to maximize force generation and minimize joint loads in all types of activities ranging from running to throwing.Core muscle activity is best understood

as the pre-programmed integration of local, single-joint muscles and multi-joint muscles to provide stability and produce motion. This results in proximal stability for distal mobility, a proximal to distal patterning of generation of force, and the creation of interactive moments that move and protect distal joints. Evaluation of the core should be dynamic, and include evaluation of the specific

functions (trunk control over the planted leg) and directions of motions (three-planar activity). Rehabilitation should include the restoring of the core itself, but also include the core as the base for extremity function.

Key words: the role of core stability;athletic function;rehabilitation

1 什么是核心？

人體骨骼肌系統(tǒng)的核心包括脊柱、髖、骨盆、下肢近端和腹部。核心肌群包括軀干和骨盆肌肉，其主要作用是保持脊柱和骨盆的穩(wěn)定性。在各項(xiàng)體育運(yùn)動(dòng)中，核心肌群的作用是協(xié)助肌肉發(fā)力、協(xié)助動(dòng)能從軀干近端（大部位）向遠(yuǎn)端（小部位）的傳輸[1,2]。附著在髖關(guān)節(jié)、骨盆和脊柱上的肌肉在軀體中央集合，協(xié)同發(fā)揮必要的、多樣的穩(wěn)定功能來保證遠(yuǎn)端各環(huán)節(jié)發(fā)揮特定的功能。因此，近端穩(wěn)定性是遠(yuǎn)端靈活性和遠(yuǎn)端完成功能任務(wù)的基礎(chǔ)。此外，從核心的局部穩(wěn)定功能和發(fā)力功能來看，核心與幾乎所有的肢體遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)如跑、踢和投都有密切的關(guān)系。因此有必要評(píng)估核心的位置、核心的運(yùn)動(dòng)方式和核心的作用，并且將核心功能評(píng)估作為診斷、治療肢體遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)損傷的依據(jù)。

本文討論了核心的一般功能和定義，從解剖學(xué)和生理學(xué)角度分析了核心肌群的特點(diǎn)，討論了核心穩(wěn)定功能及核心功能紊亂，提出了臨床評(píng)價(jià)核心穩(wěn)定性的原則，并討論了使核心功能最大化來提高運(yùn)動(dòng)功能的康復(fù)和體能訓(xùn)練計(jì)劃。

2 核心穩(wěn)定性的定義

核心穩(wěn)定性是使運(yùn)動(dòng)功能最大有效化的重要因素。通常，運(yùn)動(dòng)功能是在動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)鏈上產(chǎn)生的，人體各運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)必須協(xié)調(diào)有序地產(chǎn)生興奮，才能使肢體遠(yuǎn)端在最佳位置、以最佳速度、在最佳時(shí)機(jī)完成體育動(dòng)作[2]。核心在產(chǎn)生局部力量、保持身體平衡、降低腰背受傷風(fēng)險(xiǎn)等方面具有重要作用。此外，由于核心是幾乎所有運(yùn)動(dòng)鏈的中心，有效控制核心肌群力量、核心部位的平衡和核心部位的運(yùn)動(dòng)可以充分發(fā)揮整條運(yùn)動(dòng)鏈、包括上肢和下肢的運(yùn)動(dòng)功能。目前學(xué)界對(duì)核心穩(wěn)定性的定義尚未取得共識(shí)，本文采用的一般性定義是：在經(jīng)過整合的運(yùn)動(dòng)鏈上，控制腿和髖以上軀干部位的姿勢(shì)和軀干運(yùn)動(dòng)、使肌肉完成最佳做功、使力量在運(yùn)動(dòng)鏈上各個(gè)環(huán)節(jié)直至肢體末端有效傳輸和控制力量的能力。

3 從解剖學(xué)、生理學(xué)和生物力學(xué)角度看核心

3.1 解剖學(xué)

從解剖學(xué)上看，核心是肢體遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。結(jié)合投擲、踢、跑等體育動(dòng)作也可以理解為“中心穩(wěn)定于末梢靈活性”[2,3]。大部分起驅(qū)動(dòng)遠(yuǎn)端作用的大型主動(dòng)肌（胸大肌、繩肌、四頭肌和髂腰肌）與核心的骨盆和脊柱相連，大部分起穩(wěn)定遠(yuǎn)端作用的肌肉（上下斜方肌、髖旋轉(zhuǎn)肌、臀肌）也和核心相連。

形成這一復(fù)雜整體的肌群被稱為核心肌群。一部分肌肉比較短小，以很短的力臂跨越單個(gè)脊椎，以“長度的變化”為肌肉興奮模式。其它肌肉跨越多個(gè)脊椎，發(fā)揮主動(dòng)肌的作用整合多個(gè)關(guān)節(jié)并產(chǎn)生力量，以“力量的變化”為興奮模式[4]。兩種肌肉興奮模式相互協(xié)調(diào)保證脊柱這種多環(huán)節(jié)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定。以多裂肌為例，這些跨越單個(gè)脊椎的短小肌肉發(fā)揮穩(wěn)定單個(gè)環(huán)節(jié)的作用，而那些跨越多個(gè)關(guān)節(jié)的長肌肉主要控制脊柱整體[5]。兩種不同的肌肉興奮模式相結(jié)合，形成一個(gè)穩(wěn)定的“脊柱自然中立位置”，當(dāng)脊柱處于“自然中立位置”時(shí)，韌帶受到的張力最低[5-6]。

腹部肌肉包括腹橫肌、內(nèi)外斜肌和腹直肌。收緊腹橫肌能提高腹內(nèi)壓和胸腰大筋膜的張力。腹橫肌力量被視為腰椎穩(wěn)定性的指標(biāo)[7,8]。收緊腹肌能夠形成一個(gè)堅(jiān)實(shí)的圓柱形結(jié)構(gòu)，以提高腰椎的強(qiáng)度[9]。有必要指出，腹直肌和斜肌的興奮模式與肢體運(yùn)動(dòng)方向有關(guān)，因此具有方向特異性。這種興奮模式使身體在肢體運(yùn)動(dòng)發(fā)生之前能夠保持穩(wěn)定和平衡[3,10]。有研究證明，大幅度上肢動(dòng)作發(fā)生之前，腹肌收縮、腹內(nèi)壓升高[11,12]。機(jī)體以這種方式穩(wěn)定脊柱和身體的核心，為肢體運(yùn)動(dòng)和肢體肌肉興奮奠定了穩(wěn)固的基礎(chǔ)[13]。臨床研究證明，提高脊柱緊張度需要小幅度地提高多裂肌和腹肌的興奮水平（達(dá)到最大自主收縮水平的5%可以滿足日常生活需要，達(dá)到最大自主收縮水平的10%可以滿足劇烈運(yùn)動(dòng)的需要）[14]。

穩(wěn)定的核心能夠在各個(gè)平面上控制軀干的運(yùn)動(dòng)。因此，肌肉有時(shí)候要以一種與其發(fā)揮主要功能時(shí)不同的模式來運(yùn)動(dòng)。例如，腰方肌（QL）的主要功能是在軀干在額狀面上向前屈曲和向后伸展時(shí)發(fā)揮穩(wěn)定作用。但是腰方肌橫向在第十二肋處與髂脊相連，這個(gè)結(jié)構(gòu)使腰方肌在涉及到軀干發(fā)生前屈、后展和側(cè)彎的身體動(dòng)作時(shí)都發(fā)生興奮，從而在其他平面上也能發(fā)揮支持脊柱的作用[15]。

核心結(jié)構(gòu)的頂蓋是橫膈膜。橫膈膜、盆底肌和腹肌同步收縮才能提高腹內(nèi)壓，形成一個(gè)堅(jiān)實(shí)的圓柱形結(jié)構(gòu)，減輕脊柱附近肌肉的負(fù)荷并提高軀干穩(wěn)定性[12,14]。在肢體運(yùn)動(dòng)發(fā)動(dòng)之前，橫膈膜收縮可以提高腹內(nèi)壓以支持脊柱和軀干的穩(wěn)定性，而橫膈膜的這種興奮看來和呼吸無關(guān)[16]。

核心結(jié)構(gòu)的底部是盆底肌群。由于直接評(píng)估這部分肌肉的功能比較困難，在骨骼肌康復(fù)研究中經(jīng)常忽略甚至無視它們的作用。實(shí)際上盆底肌、腹橫肌、腹肌和多裂肌之間存在多種協(xié)同興奮模式，是支持軀干肌群和脊柱肌群的基礎(chǔ)[12]。

髖、骨盆及相關(guān)結(jié)構(gòu)是支撐整個(gè)核心的基礎(chǔ)，這一區(qū)域的各大肌群是發(fā)揮髖和骨盆功能的必要條件。這些肌群的橫斷面很大，除了發(fā)揮穩(wěn)定作用以外，還能夠在體育運(yùn)動(dòng)中產(chǎn)生很大的力量和動(dòng)能。臀肌連接軀干和腿，是軀干的穩(wěn)定器，并且向腿輸出向前運(yùn)動(dòng)的動(dòng)能[2,17]。在全部投擲力量中，來自髖/軀干肌群的動(dòng)能和動(dòng)力約占50%[18]。

胸腰筋膜是一個(gè)非常重要的組成部分，它通過臀大肌和下肢相連，通過背闊肌和上肢相連。在投擲運(yùn)動(dòng)中，胸腰筋膜將核心整合到運(yùn)動(dòng)鏈上[19]。胸腰筋膜覆蓋了包括多裂肌在內(nèi)的位于背部和軀干的深層肌肉，并且和腹內(nèi)斜肌、腹橫肌相連，為腰椎提供三維支持，保障了核心穩(wěn)定性[19]。胸腰筋膜使腹部前、后肌群和側(cè)面的斜肌圍成了一個(gè)“腰箍”，起到環(huán)形的穩(wěn)定作用[20]。

3.2 生理學(xué)

運(yùn)動(dòng)鏈上的肌肉興奮是根據(jù)任務(wù)目標(biāo)、運(yùn)動(dòng)專項(xiàng)特點(diǎn)、按預(yù)設(shè)的模式產(chǎn)生的。這種肌肉興奮模式可以在反復(fù)訓(xùn)練中得以改善。肌肉興奮模式可以分成兩種類型：

1) “長度型”：通過伽瑪傳導(dǎo)輸入（gamma afferent input）產(chǎn)生的肌肉交互抑制提高關(guān)節(jié)周圍肌肉的緊張度，提高單關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

2) “力量型”：通過高爾基肌腱感受器使多個(gè)肌群協(xié)同興奮，以移動(dòng)多個(gè)關(guān)節(jié)并產(chǎn)生動(dòng)力[4]。

很多被視為與核心有關(guān)的動(dòng)作體現(xiàn)了“力量型興奮模式”。研究快速單臂擺動(dòng)的肌肉興奮模式時(shí)發(fā)現(xiàn)，首先興奮起來的肌肉是擺動(dòng)臂對(duì)側(cè)的腓腸肌和比目魚肌[3]，興奮傳導(dǎo)自下而上通過軀干達(dá)到手臂[21]。踢球時(shí)，腳的最大運(yùn)動(dòng)速度更多地取決于髖部屈肌的興奮程度而不是膝關(guān)節(jié)的伸肌[3]。對(duì)棒球投球的研究證實(shí)，在不同水平的遠(yuǎn)投中，肌肉興奮的共同模式是：從投擲臂的對(duì)側(cè)外斜肌開始，向手臂方向發(fā)展[21]。

這種興奮模式可以提高四肢肌肉興奮水平，改善四肢的支撐或運(yùn)動(dòng)能力。腓腸肌最大收縮力來自髖部肌群的啟動(dòng)。近端肌群興奮可以使踝關(guān)節(jié)周邊肌群的活化水平提高26%[17]。同樣，無論是有肩部癥狀還是健康的個(gè)體，當(dāng)斜方肌和菱形肌能夠穩(wěn)定住肩胛時(shí)，肩袖肌群的最大興奮水平可以提高23%～24%[22]。此外，當(dāng)近端肌群達(dá)到最大興奮時(shí)，遠(yuǎn)端肌群活動(dòng)變得更加精確、受控程度更高，這一點(diǎn)比提高遠(yuǎn)端肌群發(fā)力能力更加有意義。上述結(jié)論來自一項(xiàng)關(guān)于投擲運(yùn)動(dòng)中肘關(guān)節(jié)肌肉功能的研究[21]。

核心肌群興奮可以環(huán)繞脊柱產(chǎn)生更大的旋轉(zhuǎn)力量。大部分對(duì)肌肉興奮的研究證明，各種興奮模式的強(qiáng)度和時(shí)間不同，但是都是從對(duì)側(cè)開始，產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)和動(dòng)能[12,19,21]。

最后，核心肌群興奮提高了人體中心區(qū)域的整體緊張度，形成了一個(gè)堅(jiān)實(shí)的圓柱體結(jié)構(gòu)，肌肉收縮保持圓柱體的穩(wěn)定，因此可以支持在較長力臂上發(fā)生的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)[12,19,20]。

3.3 生物力學(xué)

生理上的肌肉興奮會(huì)產(chǎn)生一些生物力學(xué)作用，使局部和遠(yuǎn)端功能得到更好發(fā)揮。中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)設(shè)的肌肉興奮程序?qū)ι眢w姿勢(shì)進(jìn)行預(yù)調(diào)整（APAs），當(dāng)踢球、跑步和投擲動(dòng)作產(chǎn)生動(dòng)力時(shí)，經(jīng)過預(yù)調(diào)整的身體姿勢(shì)能夠抵抗擾動(dòng)、保持平衡[3]。預(yù)調(diào)整（APAs）提高了近端的穩(wěn)定性，保證了遠(yuǎn)端的靈活性。

肌肉興奮也能產(chǎn)生相互作用力，而相互作用力能夠產(chǎn)生并控制關(guān)節(jié)上的動(dòng)能和負(fù)荷。相互作用力作用于關(guān)節(jié)，來自肢體運(yùn)動(dòng)和相鄰關(guān)節(jié)位置變化[2]。來自人體中心運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)的相互作用力是遠(yuǎn)端恰當(dāng)發(fā)力的關(guān)鍵，相互作用力調(diào)整骨骼和關(guān)節(jié)的相對(duì)位置，從而最大限度降低關(guān)節(jié)承受的內(nèi)部負(fù)荷。大量案例證明，近端肌肉興奮產(chǎn)生的相互作用力是遠(yuǎn)端有效發(fā)揮功能的保證。源自核心的相互作用力甚至可以在遠(yuǎn)端形成類似揮鞭效應(yīng)一樣的最大動(dòng)力，或者保證遠(yuǎn)端動(dòng)作的精確性和穩(wěn)定性。踢球時(shí)，腳上的最大動(dòng)力來自屈髖產(chǎn)生的相互作用力[2]。旋臂時(shí)肩關(guān)節(jié)最大內(nèi)旋動(dòng)力來自轉(zhuǎn)體產(chǎn)生的相互作用力。抵抗外翻力矩時(shí)，保護(hù)肘關(guān)節(jié)的內(nèi)旋動(dòng)力來自肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋產(chǎn)生的相互作用力[2]。最大發(fā)球速度和來自肩部的相互作用力相關(guān)，這個(gè)相互作用力在穩(wěn)定并保護(hù)肩、肘不發(fā)生脫臼的同時(shí)[23]，在肘部產(chǎn)生角速度[24]。肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)在手腕上產(chǎn)生相互作用力，這個(gè)力與投球準(zhǔn)確性相關(guān)[24]。

在肌肉興奮及相互作用力的作用下，根據(jù)“速度積累”原則[2]，從近端到遠(yuǎn)端會(huì)產(chǎn)生一個(gè)動(dòng)力和力量發(fā)展過程。但是，這并不是一個(gè)從一個(gè)環(huán)節(jié)直接到下一個(gè)環(huán)節(jié)的簡單的線性過程。例如，網(wǎng)球發(fā)球時(shí)，肘關(guān)節(jié)先于肩關(guān)節(jié)達(dá)到最大速度。盡管如此，對(duì)網(wǎng)球發(fā)球[18,25]、壘球投球[21]和足球射門[2]的研究都證明地面應(yīng)力通過核心向遠(yuǎn)端傳導(dǎo)是肌肉動(dòng)力發(fā)展的普遍模式。

通過核心可以達(dá)到力量控制的最大化。投擲時(shí)，軀干是抗衡前沖力的根本[19]，制動(dòng)前沖力的力量中有85%來自軀干肌群和關(guān)節(jié)囊的興奮，遠(yuǎn)大于肩袖肌群興奮產(chǎn)生的力量。

4 核心穩(wěn)定性對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的意義

穩(wěn)定的核心有利于整合近端和遠(yuǎn)端的動(dòng)力和力量的控制，對(duì)運(yùn)動(dòng)功能最佳化具有重要意義。軀干核心部位的大塊肌群形成了一個(gè)堅(jiān)實(shí)的圓柱體，能夠以巨大的慣性抗衡擾動(dòng)，同時(shí)為遠(yuǎn)端的靈活動(dòng)作提供穩(wěn)定的基礎(chǔ)。此外，核心猶如一個(gè)動(dòng)力發(fā)動(dòng)機(jī)，圍繞核心產(chǎn)生的小幅度旋轉(zhuǎn)可以在末端形成大幅度旋轉(zhuǎn)，形成鞭打效應(yīng)。由于小肌肉量就可以滿足外周運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)的需要，因此遠(yuǎn)端區(qū)域的慣性也很小，有利于累積形成很高的運(yùn)動(dòng)速度。此外，由于關(guān)節(jié)上的動(dòng)力很大程度上來自核心肌群興奮產(chǎn)生的相互作用力和中樞神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)設(shè)的肌肉興奮模式，因此，關(guān)節(jié)上獲得的動(dòng)力大小并不取決于局部韌帶的大小，也不取決于局部肌群興奮產(chǎn)生的反饋反應(yīng)，因此遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的韌帶都比較短小，而遠(yuǎn)端小肌群興奮則可以更加精確地控制和完成變化多端的動(dòng)作。

5 核心穩(wěn)定性低與運(yùn)動(dòng)功能紊亂-案例分析

研究發(fā)現(xiàn)，髖部肌群軟弱和由此而來的髖/軀干姿勢(shì)改變和膝關(guān)節(jié)損傷有關(guān)。膝關(guān)節(jié)前側(cè)疼痛和髕骨軟化與髖關(guān)節(jié)外展肌軟弱、屈肌緊張有關(guān)[26,27]。髖部肌群運(yùn)動(dòng)模式的改變會(huì)加劇髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻和髖關(guān)節(jié)屈曲，在下蹲和跳躍落地時(shí)形成膝關(guān)節(jié)外翻，造成前十字韌帶負(fù)荷增高。近期一項(xiàng)關(guān)于核心力量指標(biāo)的長期研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)外旋力量不足和膝關(guān)節(jié)意外受傷有關(guān)[28]。基于以上發(fā)現(xiàn)，目前大多數(shù)膝關(guān)節(jié)康復(fù)計(jì)劃都強(qiáng)調(diào)核心力量和髖部肌群力量訓(xùn)練[26,27]。

膝關(guān)節(jié)屈曲能力變化和手臂肌肉的緊張度有關(guān)。網(wǎng)球運(yùn)動(dòng)員的膝關(guān)節(jié)不靈活會(huì)造成運(yùn)動(dòng)鏈斷裂，影響髖和軀干發(fā)力，使肩關(guān)節(jié)在水平內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)時(shí)承受的負(fù)荷提高23%～27%并加劇肘關(guān)節(jié)外翻[29]。一項(xiàng)對(duì)網(wǎng)球發(fā)球的數(shù)學(xué)分析表明，如果來自軀干的動(dòng)力減少20%，手臂運(yùn)動(dòng)速度需要提高34%以上，或肩部肌肉量要提高80%才能把同樣大小的動(dòng)能輸送到球上[18]。

髖部肌群軟弱或僵硬也可以影響到手臂。經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查確診，發(fā)生關(guān)節(jié)唇后-上緣撕裂的運(yùn)動(dòng)員中有49%伴有轉(zhuǎn)體時(shí)髖關(guān)節(jié)靈活性差或外展肌力量不足（特倫德倫伯格試驗(yàn)陽性）[30]。

6 怎樣評(píng)估核心力量

目前還沒有測(cè)定核心力量的標(biāo)準(zhǔn)手段。科研人員在研究中使用不同的技術(shù)手段如肌電圖[31]和等長動(dòng)態(tài)測(cè)力計(jì)[32，33]等測(cè)定特定肌肉的相對(duì)力量。這些數(shù)據(jù)可以給出一個(gè)近似的核心力量估值。但是有大量肌群協(xié)同參與的核心肌群活化模式具有任務(wù)特異性，因此以任何特定的單塊肌肉的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)為參考值都具有很大的不確定性。因此，在可能情況下，使用任何核心評(píng)定技術(shù)時(shí)都要考慮盡量在功能狀態(tài)中檢測(cè)肌肉力量。如果某部肌肉主要在閉鏈運(yùn)動(dòng)時(shí)做功，最好在閉鏈運(yùn)動(dòng)中檢測(cè)。如果某部肌肉在不同位面的運(yùn)動(dòng)中都會(huì)產(chǎn)生興奮，就應(yīng)該分別在不同位面的運(yùn)動(dòng)中檢測(cè)。如果肌肉主要以離心方式做功，就要以離心方式測(cè)試。或許，在考察所有與核心力量有關(guān)的肌群時(shí)，對(duì)特定運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的評(píng)估更加值得重視[31，32]。當(dāng)然從這種分析方法中很難找出量化指標(biāo)，但是對(duì)特定運(yùn)動(dòng)模式和運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的評(píng)定能夠比較近似地反映核心的三維功能。目前對(duì)此類評(píng)估體系的可靠性和有效性研究仍舊不足。

單腿支撐平衡站立是一種能夠反映多種變量（多肌群）協(xié)同作用的核心力量測(cè)試手段。測(cè)試人員要求受試者單腿站立，此外不給與任何語言提示（圖1）。出現(xiàn)特倫德倫伯格（Trendelenburg）姿勢(shì)或支撐腿內(nèi)旋或外旋等偏差提示控制身體姿勢(shì)能力差和近端穩(wěn)定性降低（圖2）。

注意觀察身體姿勢(shì)和手臂位置變化對(duì)側(cè)髖下沉

如果單腿平衡測(cè)試正常，可以進(jìn)一步做單腿下蹲測(cè)試。起始姿勢(shì)和平衡測(cè)試相同。受試者在沒有其他語言提示下，重復(fù)做單腿下蹲，動(dòng)作幅度從四分之一蹲到半蹲。研究人員評(píng)估受試者的動(dòng)作質(zhì)量。在單腿平衡測(cè)試中未出現(xiàn)的特倫德倫伯格（Trendelenburg）姿勢(shì)在單腿下蹲時(shí)可能出現(xiàn)。受試者可能試圖擺動(dòng)手臂保持平衡或擺出一種夸張的屈曲或呈螺旋形的轉(zhuǎn)體姿勢(shì)，通過提高臀肌或較短的旋髖肌的張力來代償其他薄弱肌群（圖3）。

多位面測(cè)試的目標(biāo)是量化脊柱在不同平面上運(yùn)動(dòng)時(shí)，核心的控制能力和運(yùn)動(dòng)能力。目前研究人員尚未開展對(duì)這些專門的測(cè)試手段的可靠性和有效性研究，但是臨床經(jīng)驗(yàn)表明這些測(cè)試確實(shí)能夠?yàn)樵O(shè)計(jì)提高核心功能的康復(fù)方案提供有用的信息。測(cè)試時(shí)，受試者站在墻壁附近，給定的距離一般為8 cm。在核心矢狀面功能測(cè)試中，受試者背對(duì)墻壁，緩慢后傾，使頭部貼向、但不觸及墻壁，同時(shí)平穩(wěn)站立（圖4）。起初可以讓受試者雙足站立，然后逐步將身體重心向一側(cè)移動(dòng)直至完成單足站立。在矢狀面功能測(cè)試中，受試者的腹肌、股四頭肌和髖部屈肌產(chǎn)生離心興奮，髖和背部伸肌產(chǎn)生向心興奮。在核心額狀面功能測(cè)試中，受試者單足側(cè)向墻壁站立，另外一足與墻壁距離8 cm（圖5）。受試者用內(nèi)側(cè)腿支撐，并努力用內(nèi)側(cè)肩頭接近、但不觸及墻壁。這個(gè)測(cè)試可以評(píng)估腰方肌、展髖肌和脊柱旁長肌群在額狀面上的離心力量。最后是核心水平功能測(cè)試，受試者站立在離墻壁8厘米的地方，和矢狀面功能測(cè)試一樣，從雙足站立開始逐步過渡到單足站立，不同之處是受試者要交換用兩肩接近、但不觸及墻壁（圖6）。可以通過上述測(cè)試評(píng)估受試者的動(dòng)作質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)速度。核心力量不足的受試者在單足平衡和與墻壁保持微小距離等方面的能力顯著低下。這個(gè)測(cè)試可以評(píng)估腹肌、旋髖肌和背部伸肌在水平面運(yùn)動(dòng)時(shí)的協(xié)同水平。研究人員可以根據(jù)測(cè)試中發(fā)現(xiàn)的薄弱肌群和核心在各個(gè)平面上的運(yùn)動(dòng)能力水平制定具體的康復(fù)方案。

7 核心康復(fù)的原則

核心康復(fù)的主要目標(biāo)是：強(qiáng)化靈活性、力量、平衡能力和耐力等基本因素，改善核心與遠(yuǎn)端的關(guān)系，糾正遠(yuǎn)端功能紊亂。因此在開始康復(fù)訓(xùn)練之前，必須徹底檢查核心能力和肢體功能。預(yù)檢的第一個(gè)目的是發(fā)現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)。檢查包括髖、軀干和肩關(guān)節(jié)的各種運(yùn)動(dòng)模式，發(fā)現(xiàn)局部或遠(yuǎn)端力量薄弱或靈活性不足的肌肉。專門設(shè)計(jì)的動(dòng)作測(cè)試可以發(fā)現(xiàn)局部靈活性不足和力量薄弱問題，但是必須了解包括完整運(yùn)動(dòng)鏈的整體運(yùn)動(dòng)模式水平。遠(yuǎn)端損傷后的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)該從核心開始并以核心為重點(diǎn)。

為建立穩(wěn)定的基礎(chǔ)，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)從提高腹橫肌、多裂肌和腰方肌等重要肌群的穩(wěn)定能力開始。這些肌群直接和脊柱、骨盆連接，對(duì)核心穩(wěn)定性起主要作用。練習(xí)方法包括水平側(cè)橋（圖7）和等長轉(zhuǎn)體（圖8）。這個(gè)階段的康復(fù)訓(xùn)練不僅要恢復(fù)核心功能，也是肢體康復(fù)的第一步。

下一步的下肢康復(fù)訓(xùn)練包括與轉(zhuǎn)體、旋髖相結(jié)合的前弓步和側(cè)弓步練習(xí)，隨轉(zhuǎn)體進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)等。練習(xí)的頻率和強(qiáng)度因人而異。

肩關(guān)節(jié)和上肢康復(fù)訓(xùn)練從雙腿站立、軀干和髖的伸展姿勢(shì)開始[34]。肌肉運(yùn)動(dòng)模式從同側(cè)興奮開始過渡到對(duì)側(cè)興奮。對(duì)角線模式是在一個(gè)穩(wěn)定支撐面上轉(zhuǎn)體并模擬投擲動(dòng)作（圖9、圖10、圖11）。下肢肌群的興奮可以驅(qū)動(dòng)肩胛骨、肩部肌群的活化。所有上肢訓(xùn)練動(dòng)作應(yīng)以軀干和髖的伸展姿勢(shì)為結(jié)尾。進(jìn)一步的上肢康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作包括肩胛收縮、臂外展與外旋相結(jié)合，或直體、肩胛收縮與伸臂相結(jié)合（圖12）或旋髖、轉(zhuǎn)體與肩胛收縮相結(jié)合等（圖13）。

核心穩(wěn)定性訓(xùn)練必須避免單個(gè)平面上的運(yùn)動(dòng)，因?yàn)閱蝹€(gè)平面的運(yùn)動(dòng)會(huì)“隔離”某部位肌肉或某個(gè)關(guān)節(jié)。可以在康復(fù)過程中的某些階段上進(jìn)行單個(gè)平面動(dòng)作訓(xùn)練，但是康復(fù)訓(xùn)練從一開始就要強(qiáng)調(diào)功能姿勢(shì)、運(yùn)動(dòng)模式和肌肉活化次序。只有這樣才能恢復(fù)肌肉正常的生理機(jī)能，進(jìn)而恢復(fù)正常的、符合生物力學(xué)原則的身體運(yùn)動(dòng)模式。訓(xùn)練可以從近端開始，然后拉長力臂向遠(yuǎn)端過渡，通過調(diào)節(jié)力臂的長短來調(diào)節(jié)肌肉發(fā)出的動(dòng)力大小和負(fù)荷量。訓(xùn)練的目標(biāo)則是在整體運(yùn)動(dòng)鏈上實(shí)現(xiàn)各個(gè)運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)的協(xié)同興奮。

核心康復(fù)計(jì)劃由大量不同練習(xí)方法組成，首先為穩(wěn)定和肌肉產(chǎn)生動(dòng)能奠定基礎(chǔ)，進(jìn)而建立并提高對(duì)遠(yuǎn)端動(dòng)作的控制能力，使遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)的靈活性最大化[35]。核心是所有訓(xùn)練手段的中心，是穩(wěn)定的基礎(chǔ)，是動(dòng)力發(fā)動(dòng)機(jī)和動(dòng)力調(diào)控器。核心和體育運(yùn)動(dòng)關(guān)系密切，因此核心能力測(cè)評(píng)應(yīng)該成為各種肢體運(yùn)動(dòng)損傷評(píng)估的重要內(nèi)容，在各種肢體運(yùn)動(dòng)損傷的康復(fù)計(jì)劃中，核心能力應(yīng)該成為首要的康復(fù)內(nèi)容。

8 結(jié) 論

核心穩(wěn)定性是正確完成體育動(dòng)作的關(guān)鍵因素。核心是一個(gè)整體，由多個(gè)運(yùn)動(dòng)環(huán)節(jié)高度整合而成，是肌肉發(fā)力、近端穩(wěn)定性和遠(yuǎn)端靈活性的基礎(chǔ)，是產(chǎn)生相互作用力的保證。企圖將核心的各個(gè)組成因素單獨(dú)地加以精密量化是很困難的，但是我們可以近似地通過人體在三個(gè)平面上的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)來評(píng)價(jià)核心的功能是否正常。深入地認(rèn)識(shí)復(fù)雜的生物力學(xué)機(jī)制和肌肉活化機(jī)理，有助于細(xì)化評(píng)估手段，有助于制訂出針對(duì)性更強(qiáng)的康復(fù)方案。

聲明：本綜述未使用任何來源之經(jīng)費(fèi)，作者歡迎大家對(duì)本綜述有關(guān)內(nèi)容的關(guān)注。

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篇5

關(guān)鍵詞：單孔腹腔鏡；前列腺癌根治術(shù)；臍部護(hù)理；管道護(hù)理

經(jīng)臍單孔腹腔鏡下（laparoendo scopie single-sites surgery，LESS）泌尿微創(chuàng)手術(shù)是泌尿外科傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的突破和發(fā)展[1]，此類術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)主要是聚傳統(tǒng)多通道的腹腔鏡手術(shù)于一通道，經(jīng)臍部"天然通道"，以減少穿刺通道并發(fā)癥，將手術(shù)創(chuàng)傷降至最低。這是傳統(tǒng)腹腔鏡下手術(shù)的改良，能兼顧微創(chuàng)和美觀等優(yōu)點(diǎn)[2]。目前單孔腹腔鏡在多個(gè)專科廣泛開展，尤其在我科開展更為廣泛，幾乎所有的泌尿傳統(tǒng)腹腔鏡下術(shù)式均可在單孔腹腔鏡下完成，包括腎上腺腫瘤切除術(shù)、腎癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎囊腫去頂減壓術(shù)、UPJ成型術(shù)、腎盂及輸尿管切開取石術(shù)、前列腺癌根治術(shù)、膀胱癌根治術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)等[3]。近2年來我科共完成29例單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)，處于國內(nèi)領(lǐng)先水平，在臨床圍手術(shù)期護(hù)理中我們積累了一定的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，尤其是在臍部護(hù)理和術(shù)后管道護(hù)理方面，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年2月～2014年12月我科共開展單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)29例，年齡59～78歲，平均（68±3.6）歲，術(shù)前均通過病理證實(shí)為前列腺癌，臨床分期：低危4例，中危11例，高危14例，平均手術(shù)時(shí)間3h30min±45min，出血量約50～100ml。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管2w，1例留置3w，盆腔引流管留置5～7d。

1.2方法 患者取頭低足高位，取臍部切口，長約3～5cm，依次切開皮膚、皮下脂肪、肌肉、腹膜，置入Olympus單孔腹腔鏡 Single-Port。建立CO2氣腹，氣腹壓力12～15KPa。置入單孔腹腔鏡設(shè)備，清除前列腺及膀胱頸表面脂肪，分離兩側(cè)盆底筋膜，結(jié)扎尖部血管復(fù)合體，離斷膀胱頸；于尿道內(nèi)置入金屬探條輔助暴露和牽引，游離精囊、 離斷輸精管，離斷前列腺尖部和尿道；尿道內(nèi)置入 F21導(dǎo)尿鏡外鞘，其內(nèi)置入吸引器、血管鉗、超聲刀輔助暴露、牽拉、切割，沿狄氏筋膜完整分離和切除前列腺及雙側(cè)精囊；留置 F22巴德兩腔導(dǎo)尿管，縫合膀胱頸口和尿道殘端；局部放置硅膠管引流，自臍部切口引出并固定；微蕎線逐層復(fù)合臍部切口，皮膚用可吸收快微蕎縫線縫合。術(shù)后臍部引流管及導(dǎo)尿管均用思樂扣固定貼固定，并接一次性抗返流引流袋引流尿液。

1.3結(jié)果 29例手術(shù)均順利完成，術(shù)后無1例發(fā)生臍部切口感染、切口愈合不良（切口裂開、切口脂肪液化）、管道滑脫和與導(dǎo)尿管相關(guān)的繼發(fā)性尿路感染。術(shù)后膀胱刺激征發(fā)生率為5.26%。7例術(shù)后有輕度尿失禁，經(jīng)提肛鍛煉3個(gè)月后均基本恢復(fù)。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3d 無渣半流飲食 ，口服甲硝唑0.2g tid、左氧氟沙星0.5g qd抑制腸道細(xì)菌，術(shù)前晚22：00起禁食，術(shù)晨禁水。術(shù)前1d 9點(diǎn)、21點(diǎn)分別口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)，保證術(shù)中腸道清潔、無脹氣，以免影響手術(shù)視野[4]。

2.1.2臍部清潔消毒 早期注意觀察患者臍部有無破潰、滲液情況。臍部消毒需術(shù)前3d開始，按照液狀石蠟-肥皂水-乙醇-碘伏的清潔程序處理，1次/d，共3d。尤其注意臍部皺褶深處，以確保臍部及周圍皮膚的清潔。術(shù)前再次予碘伏消毒臍部。另外雙乳連線至恥骨聯(lián)合、兩側(cè)至腋后線需常規(guī)備皮[5]。

21.3心理干預(yù) 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行疾病宣教，告知其手術(shù)方式，疏導(dǎo)心理，緩解其壓力；術(shù)前晚予耳穴埋籽改善失眠，穴位有神門、心、腎等，必要時(shí)可給予10mg地西泮口服。

21.4指導(dǎo)有效咳痰 術(shù)前指導(dǎo)患者做正確有效的咳嗽練習(xí)，以防麻醉清醒后和術(shù)后久臥痰阻氣道致肺部感染甚至窒息等。采取二部咳痰法：首先進(jìn)行5～6次深呼吸，再深呼吸后保持張口，然后淺咳，將痰液至喉部再迅速將痰咳出。

2.1.5練習(xí)提肛鍛煉 指導(dǎo)患者練習(xí)收縮運(yùn)動(dòng)以便術(shù)后用于尿失禁治療。方法為：患者深吸氣后收縮、呼氣時(shí)放松，鍛煉2次/d，每15min為一組，每次收縮8s放松8s。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理

2.2.1.1飲食指導(dǎo) 術(shù)后未通氣囑禁食禁水，可予濕棉球擦拭嘴唇或黃瓜片濕敷緩解干燥。通氣后從流質(zhì)、半流質(zhì)到普食過渡。術(shù)后多飲水防止尿路感染。術(shù)后適量食用蔬菜、香蕉等，必要時(shí)可予藥物軟化大便，避免大便干結(jié)難解。

2.2.1.2活動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后第2d輔助翻身、坐起，輔助咳痰，注意不要牽拉導(dǎo)管及壓迫各類導(dǎo)管。遵醫(yī)囑予早期下床活動(dòng)，預(yù)防術(shù)后發(fā)生嗆咳、肺部感染、深靜脈血栓形成。

2.2.2術(shù)后導(dǎo)尿管護(hù)理

2.2.2.1牽引固定 術(shù)后導(dǎo)尿管用思樂口固定貼固定于大腿外側(cè)中部，并用布膠布于牽引固定2～3d，定期觀察皮膚，防止皮膚損傷。有1例患者因固定位置偏高，導(dǎo)致導(dǎo)尿管前端壓迫膀胱三角區(qū)，患者尿路刺激癥狀明顯，自覺會(huì)脹滿不適，尿頻尿急癥狀明顯，導(dǎo)尿管周圍有尿液流出，藥物控制不佳，明確原因后及時(shí)調(diào)整導(dǎo)尿管位置，患者癥狀緩解。其余患者無明顯膀胱刺激癥狀發(fā)生。

2.2.2.2清潔消毒 術(shù)后加強(qiáng)導(dǎo)尿管清潔和消毒，每日予溫水清洗尿道口及周圍導(dǎo)尿管2～3次，并予匯函術(shù)泰護(hù)理消毒液噴灑2次，每3d更換1次性抗返流引流袋。

2.2.3引流管護(hù)理

2.2.3.1固定 引流管術(shù)中用縫線固定于皮膚，早期術(shù)后常因外科結(jié)松散、患者不慎牽拉等因素導(dǎo)致引流管滑脫，患者術(shù)后引流不暢，導(dǎo)致局部感染灶形成，盡管通過膠布等外固定方法仍不牢靠。后期應(yīng)用思樂扣固定后較牢靠，滑脫機(jī)率大大減小。

2.2.3.2觀察 每日觀察導(dǎo)管情況，防止導(dǎo)管打折滑脫。思樂扣固定位置不能靠近引流管連接處，防止人為形成打折。隨時(shí)觀察引流管引流情況，及時(shí)向管床醫(yī)生反饋引流信息，醫(yī)生根據(jù)引流色量來判斷引流管位置，5～7d后引流量減少后即可拔除。

2.2.4切口護(hù)理 囑患者局部保持清潔干燥，避免擠壓切口。觀察切口是否存在滲血滲液現(xiàn)象，并及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。督促管床醫(yī)生，及時(shí)予切口換藥。跟隨管床醫(yī)生換藥，查看切口愈合情況。

2.2.5相關(guān)并發(fā)癥護(hù)理

2.2.5.1尿漏 尿漏的發(fā)生除與膀胱頸和后尿道吻合有關(guān)外，還與術(shù)后導(dǎo)尿管堵塞、扭曲、受壓至膀胱壓力增高、盆腔引流管位置不佳、堵塞至局部感染、吻合口愈合不良等因素相關(guān)[4]。所以術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)護(hù)理非常重要，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異常要及時(shí)處理，如導(dǎo)尿管不通暢，患者訴小腹脹痛、尿道口漏尿要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)予以沖洗。

2.2.5.2尿失禁 尿道外括約肌受損是造成術(shù)后尿失禁的主要原因。因本科手術(shù)均順利，術(shù)中吻合良好，尿道殘端長，尿失禁情況相對(duì)較少。本組患者有5例出現(xiàn)輕度尿失禁。通過指導(dǎo)進(jìn)行提肛鍛煉加強(qiáng)盆底肌功能恢復(fù)。拔除導(dǎo)尿管后根據(jù)排尿失禁情況開始鍛煉。術(shù)后電話隨訪顯示半年提肛鍛煉后5例患者尿失禁基本好轉(zhuǎn)。

3 總結(jié)

單孔腹腔鏡下手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)的一個(gè)發(fā)展方向，它具有較明顯的微創(chuàng)和美觀雙重優(yōu)勢(shì)，隨著單孔腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)的廣泛開展，護(hù)理工作也需要及時(shí)跟進(jìn)和完善，術(shù)前要進(jìn)行全面評(píng)估和完善準(zhǔn)備，術(shù)后密切觀察和及時(shí)處理，是促進(jìn)患者早日康復(fù)的關(guān)鍵。

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篇6

由于切除肝內(nèi)六個(gè)腫物，該患者被切除了一半多的肝組織。由于原有腫物的壓迫，或是手術(shù)之中的碰觸，以及手術(shù)創(chuàng)面形成的瘢痕都可能使門脈系統(tǒng)仍然不能完全通暢，因而使肝腸循環(huán)不能完全開通，下肢靜脈受阻，而形成腹水，下肢水腫，與脾大;由于肝腫物切除之后，肝組織內(nèi)遺有較大的空腔，加上局部很可能產(chǎn)生炎癥，因而使肝內(nèi)，右肺下滲出物不斷。由于較大的創(chuàng)傷，局部的滲出，及腹水造成大量的蛋白質(zhì)丟失，而形成了低蛋白血癥。低蛋白血癥使?jié)B透壓下降，腹水越發(fā)增加，如不及時(shí)糾正，可形成惡性循環(huán);自身蛋白分解，而使體重減輕;體質(zhì)全面下降，使食欲減退，疲乏無力，情緒低落，便滯失眠，以至閉經(jīng)。在這種情況下，只等待病人自然的自身恢復(fù)，其恢復(fù)能力是有限的，恢復(fù)速度也是很慢的;如不能盡快恢復(fù)，從此進(jìn)一步的惡化，而形成代謝性酸中毒，繼而休克，出現(xiàn)臟器衰竭的可能性是存在的。如果這種情況發(fā)生，手術(shù)就是失敗的。就是顧慮到有這種情況發(fā)生的可能，以前的專家才不愿意冒風(fēng)險(xiǎn)，為這個(gè)患者手術(shù)。第一階段，應(yīng)用黃芪補(bǔ)血湯與五苓散急救脾氣，疏利積水。給予超常劑量的黃芪30g，與人參精口服液扶助正氣;當(dāng)歸養(yǎng)血育陰;五苓散之桂枝、茯苓通陽利水，用葶藶子換澤瀉取其重驅(qū)肺底郁水之功;厚樸、枳實(shí)行氣通腹，神曲、山楂振奮胃氣，炙甘草合胃以調(diào)和諸藥。服藥之后，由于患者的食欲漸好，代謝增快，體質(zhì)迅速改善，低蛋白血癥得以糾正。因而，引流的滲出，腹水，與下肢水腫開始明顯減退。第二階段，改用小柴胡湯與五味消毒飲;因大邪已祛，所以改用小柴胡方以平調(diào)表里。用柴胡，川楝子疏肝解郁，理氣清熱，半夏，黃芩辛開苦降，化淤散結(jié);金銀花，蒲公英解毒驅(qū)邪，豬苓仍清余留之積液;黃芪(已改常量)輔助脾胃之正氣;因而，殘余的炎癥得以清除，全身體質(zhì)繼續(xù)得以增強(qiáng);該患者是在益氣健脾為主，利濕化瘀為輔的第三階段的治療下，獲得徹底痊愈的。方改香砂六君與五苓散，在香附，砂仁，黃芪，當(dāng)歸，(黃芪當(dāng)歸補(bǔ)血湯以換黨參)白術(shù)，茯苓，加強(qiáng)了健脾扶正的功用;山楂，炒麥芽和胃醒脾，枳殼行氣通腹;桂枝通陽化淤，薏苡仁利濕健脾，炙甘草和胃以調(diào)和諸藥。由此病例的治愈可以看到，手術(shù)后應(yīng)用中藥，可以通過增強(qiáng)體質(zhì)，而促進(jìn)病患的自身修復(fù)能力，而治愈由于創(chuàng)傷過大，體質(zhì)下降，抗病能力減低而造成的并發(fā)癥。

1腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，仍上腹痛

患者，女，53歲。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后，右上腹持續(xù)性疼痛3個(gè)月來診。該患者反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛，伴惡心、噯氣，胃脘脹悶，經(jīng)B型超聲診斷為膽囊結(jié)石。2009年初(就診前3個(gè)月)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。手術(shù)順利，一期愈合，但是右上腹持續(xù)性疼痛仍在。患者適逢圍絕經(jīng)期，常感潮熱、盜汗、眠差、疲憊乏力、便秘，焦慮、壓抑、情緒低落。因此上腹疼痛造成的困擾十分突出。全科醫(yī)生給予復(fù)方可待因，但會(huì)使便秘更甚，故求診于余。刻診:右上腹壓痛，質(zhì)軟，無反跳痛，無黃疸，莫非氏征陽性，腹部脹滿，輕壓痛，腸鳴音弱。舌紅苔白，脈弦尺弱。診斷:(1)右上腹痛待查(膽囊窩殘留炎癥，胃及十二指腸炎不除外?);(2)更年期綜合征。中醫(yī)辨證:肝郁脾滯、腹氣不通。治法:疏肝通腹、清熱解毒。治療針?biāo)幗Y(jié)合。針灸百會(huì)、上脘、天樞、足三里、內(nèi)庭、陽陵泉、足臨泣、外關(guān)、陰陵泉、三陰交、太溪、太沖、合谷。針灸每周1次。中藥以大柴胡湯與茵陳蒿湯加減，處方如下:柴胡10g、茵陳10g、梔子10g、大黃后下10g、枳殼10g、川楝子10g、赤芍10g、元胡10g、黃柏10g、知母10g、砂仁10g、甘草5g。以上藥水煎服，每天1劑，兩次分服。兩周以后，腹痛大減，潮熱消失，便排規(guī)律，睡眠好轉(zhuǎn)。治療調(diào)整如下:針灸每周1次，治法與穴位同前;中藥煎劑改為中成藥大柴胡湯丸(濃縮水丸，下同)15粒，每天2次。知柏地黃丸15粒，每天2次。再兩周之后，腹痛全消，且睡眠好，情緒穩(wěn)定，更年期癥狀也得到改善。分析:針對(duì)該患者的中醫(yī)治療，既關(guān)注消除殘余炎癥治療又考慮并發(fā)癥。手術(shù)切除之后的殘余炎癥，是手術(shù)之后病痛仍然存在的常見原因，應(yīng)用中藥的目的之一就是消除周圍組織的炎癥。本案用中藥大柴胡湯與茵陳蒿湯加減。柴胡疏利肝膽之郁滯;茵陳蒿湯之茵陳、梔子、大黃，加川楝子清解蕩滌肝膽濕熱;枳殼行氣通腹;赤芍、元胡柔肝化瘀;黃柏、知母清下焦?jié)駸?砂仁、甘草調(diào)胃和藥。用以上方消除膽囊窩的殘余炎癥，與可能的胃與十二指腸的慢性炎癥是成功的。應(yīng)用中藥同時(shí)對(duì)患者施行針灸，促進(jìn)整體的自愈功能，也是促其盡快見效的重要因素。針灸的選穴與中藥組方為同一原則，重在疏肝利膽、和胃健脾。百會(huì)配八脈交匯之外關(guān)、足臨泣、陽陵泉通調(diào)肝膽、腹部及一身之氣;上脘、天樞和胃通腹;足三里、內(nèi)庭穴健脾通腸;陰陵泉、三陰交健脾育陰;太溪祛濕益腎，太沖疏肝利膽，合谷滌腸和胃。中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，在治療肝膽殘余炎癥的同時(shí)注重圍絕經(jīng)期癥狀的調(diào)治，也是使肝膽病癥盡快痊愈的重要因素。該患者適逢更年期，體質(zhì)狀態(tài)較差，可能正是促使其產(chǎn)生并發(fā)癥的個(gè)體因素。因此整體治療，就會(huì)產(chǎn)生較好、較快的治療效果。由此病例的治效可以看到:手術(shù)后應(yīng)用中藥對(duì)殘余炎癥、慢性炎癥，尤其是多器官并存的炎癥，是較好的選擇。

2剖腹產(chǎn)術(shù)后切口延裂，腹膜炎致下腹痛

患者，女，29歲，剖腹產(chǎn)術(shù)后右下腹痛兩個(gè)月。初次妊娠。因胎兒過大，母親過瘦，骨盆過窄，至足月而胎頭仍未完全入盆，遂行剖腹產(chǎn)。手術(shù)順利，創(chuàng)面一期愈合。胎兒健康，五日之后出院。因自己喂養(yǎng)胎兒，又要操持家務(wù)，故術(shù)后過早活動(dòng)。術(shù)后1周，漸覺右下腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛。納差，便常。家庭醫(yī)生給予強(qiáng)力止痛藥，服后使便秘，故求診于余。就診所見:腹部平軟，右下腹明顯壓痛，部位固定于手術(shù)斑痕右側(cè)下部;無反跳痛及肌緊張;左下腹少許不適，輕腹脹，腸鳴音存在。舌淡紅苔薄白，脈弦。診斷:(1)剖腹產(chǎn)術(shù)后刀口延裂;(2)輕微局部腹膜炎。中醫(yī)辨證:腹氣不利，脾濕血瘀。治法:祛濕清熱，通腹化瘀。針刺百會(huì)，天樞，足三里、內(nèi)庭、陽陵泉、足臨泣、外關(guān)、陰陵泉、三陰交。針灸每周1次。中藥以闌尾清化湯加減:柴胡10g、茵陳10g、川楝子10g、牡丹皮10g、金銀花15g、蒲公英10g、枳殼10g、厚樸10g、元胡10g、大黃后下10g、赤芍10g、甘草5g。上藥水煎服，1天2次。1周以后復(fù)診，大便已通暢，右下腹疼痛明顯減輕，眠稍安。以上穴位再針，以上方再服1周，改為中成藥大柴胡湯丸15粒，每天2次;五味消毒飲15粒，每天2次。經(jīng)用針灸每周1次，以及中成藥繼續(xù)服4周，腹痛全消，二便通暢，眠好，氣力有增。仍自己喂養(yǎng)嬰兒，且返回工作崗位。分析:剖腹產(chǎn)術(shù)后，創(chuàng)口尚未完全恢復(fù)時(shí)，由于過早活動(dòng)，造成手術(shù)的刀口延裂、滲出，形成局部的輕微炎癥，而產(chǎn)生腹痛。用中藥闌尾清化湯加減:柴胡、茵陳、川楝子疏肝清熱、理氣通瘀;枳殼、厚樸、大黃通腸滌腹，牡丹皮、金銀花、蒲公英清熱解毒，元胡、赤芍化瘀止痛，甘草調(diào)和諸藥。該方疏肝理氣，解毒化瘀，可以達(dá)到消炎抗菌，同時(shí)調(diào)整胃腸道的功能，促進(jìn)自身的康復(fù)過程。針灸選用百會(huì)，加八脈交匯之外關(guān)，足臨泣通調(diào)腹部及一身之郁氣;天樞行氣通腹，足三里、內(nèi)庭健脾理氣，陽陵泉通調(diào)陽經(jīng)之郁氣;陰陵泉、三陰交養(yǎng)育陰血之不足。規(guī)律性的針灸，以促自體對(duì)炎癥的吸收，及痊愈。對(duì)此類手術(shù)之后的小的創(chuàng)傷炎癥，針?biāo)幗Y(jié)合可以迅速取效。尤其對(duì)于伴有臟器功能紊亂者，中藥的全面綜合調(diào)理的功能，更為突出。

3腰椎間盤摘除術(shù)后，腰痛，雙足感覺運(yùn)動(dòng)障礙

患者，女，26歲。手術(shù)摘除突出椎間盤后，腰痛仍在，且雙足面感覺運(yùn)動(dòng)障礙4個(gè)月來診。因?yàn)樽甸g盤突出癥造成疼痛難以緩解，且表現(xiàn)出越來越明顯的下肢壓迫癥，于2009年8月手術(shù)去除第四、五腰椎的椎間盤。術(shù)后遺腰骶痛，且雙足外側(cè)緣麻木、冰冷、無力。同時(shí)月經(jīng)不規(guī)律，周期30～90天，行經(jīng)5～15天，無痛經(jīng)，就診時(shí)月經(jīng)已兩個(gè)月未來潮;顏面痤瘡。刻診所見:跛行明顯，雙足無力抬起，五趾不能向上背曲，外側(cè)小趾尤甚;雙足冰冷，觸摸無知覺;腰部可見5公分的手術(shù)斑痕，手術(shù)部位無痛，壓痛主要在手術(shù)創(chuàng)面以下的腰骶部;坐骨神經(jīng)區(qū)及下肢無壓痛，膝窩以下無痛，但麻木，不溫;腹部不溫，無明顯壓痛;顏面多處結(jié)節(jié)樣痤瘡;舌質(zhì)淡紅苔白，脈弦細(xì)。診斷:(1)腰椎間盤手術(shù)后并發(fā)癥(腰骶神經(jīng)壓迫尚未解除);(2)月經(jīng)不調(diào)(多囊卵巢綜合征待除外?)中醫(yī)辨證:腎虛血瘀，濕邪阻絡(luò)。治法:驅(qū)濕通絡(luò)，補(bǔ)腎化瘀。針灸:百會(huì)、肝俞、腎俞、上髎、中髎、會(huì)陽、秩邊、委中、承山、昆侖、申脈、束骨、陰谷、太溪、照海、陰陵泉、三陰交、足臨泣、俠溪。以上相應(yīng)穴位給予電針;腰骶部艾灸，每周1次。中藥以二仙、三妙與桃紅四物湯加減:陽藿20g、仙茅10g、川芎10g、赤芍10g、生地黃15g、蒼術(shù)10g、黃柏10g、薏苡仁30g、桃仁10g、紅花10g、桂枝3g、益母草15g。上藥水煎服，每天1劑，兩次分服，每周服6劑。以上針?biāo)幝?lián)合應(yīng)用1個(gè)月，雙下肢自覺明顯改善，雙腿雙足漸溫，但雙足尤其右足趾仍然上舉難，使其跛行;腰骶痛去，月經(jīng)復(fù)至，且顏面日漸清爽，痤疹減消。但稍停藥，或改為中成藥，則月經(jīng)復(fù)閉，痤瘡復(fù)生。故以上針?biāo)帲掷m(xù)應(yīng)用3個(gè)月，諸癥好轉(zhuǎn)。分析:此病例雖經(jīng)手術(shù)切除了壓迫神經(jīng)的椎間盤，但是在手術(shù)之前，椎間盤對(duì)相應(yīng)神經(jīng)、血管及組織的壓迫，手術(shù)之后尚未能完全解除，或許神經(jīng)已受到了一定程度的損害。手術(shù)之后盡早接受針灸以及中醫(yī)治療是必要的。不論神經(jīng)受壓迫程度如何，用針灸都可以通過改善局部供氧，增加微循環(huán)，有效地促進(jìn)神經(jīng)的康復(fù)或血管的再生，消除或改善局部的壓迫癥狀。該患者出現(xiàn)的月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)，結(jié)節(jié)性痤瘡，在中醫(yī)來看都屬于腎虛血瘀。故對(duì)該患者統(tǒng)籌考慮，合而治之。該患者以神經(jīng)的受損為主癥，故以針灸為主要治療方法:百會(huì)和神調(diào)氣，肝俞、腎俞平肝益腎，上廖、中廖、會(huì)陽、秩邊通淤行滯，委中、承山、昆侖、申脈、束骨均為疏筋柔肌，陰谷、太溪、照海養(yǎng)腎陰滋筋骨，陰陵泉、三陰交健脾以助后天，足臨泣、俠溪疏肝利膽。肝經(jīng)、膽經(jīng)，膀胱經(jīng)諸穴也正是肌肉麻木萎軟的部位，對(duì)這些穴位的治療也是對(duì)損傷神經(jīng)的局部治療。神闕艾灸，局部加用電針都是加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽，增加針灸刺激強(qiáng)度的方法。中藥陽藿、仙茅補(bǔ)腎溫陽，生地黃、赤芍、川芎、桃仁、紅花化淤養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)通絡(luò)，蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁清下焦?jié)駸幔鹬亟?jīng)通絡(luò)，益母草化淤散結(jié)。當(dāng)患者下肢的麻木，患足的萎軟，下垂逐步得到改善之時(shí)，月經(jīng)也恢復(fù)了。總之，但凡手術(shù)之后尚未完全消除的病癥，我們可以嘗試通過中藥和針灸繼續(xù)治療，讓病人獲得更多的康復(fù)機(jī)會(huì)。

4中醫(yī)在英國應(yīng)用的特點(diǎn)

由于英國的醫(yī)療體制與中國不同，在這里中醫(yī)作為補(bǔ)充醫(yī)學(xué)多在私人的補(bǔ)充醫(yī)學(xué)診所內(nèi)開展，因而診治取效的模式應(yīng)有一些特點(diǎn):

4.1中藥針灸聯(lián)合選用，以求中醫(yī)整體療效根據(jù)在英國的中醫(yī)針灸治療的模式，一般是一周或兩周針灸一次。在其他西方國家，也大都如此。由于針灸，中醫(yī)在這里屬于補(bǔ)充醫(yī)學(xué)，病人是需要自費(fèi)的，因而很難有人能夠承付像在中國一樣的每日，或隔日一次的針灸頻率。就是保險(xiǎn)公司，也不愿意承保太多的治療頻率。針灸在這樣的治療頻率下，對(duì)一些較為嚴(yán)重的病癥，顯得治效不夠，因而用中藥與之相合，就形成了既有足夠的療效，病人又可以承付的適宜的中醫(yī)治療方案。像這四個(gè)成功的案例都是綜合應(yīng)用中藥與針灸，而取得良好的功效的。

4.2主病兼癥全面診治，更顯中醫(yī)整體觀念病人來診就希望解決所有不適，而按照中醫(yī)的整體觀念，主病與兼癥同時(shí)出現(xiàn)在一個(gè)患者身上，是應(yīng)該有密切的關(guān)聯(lián)的。像例2，膽囊殘余炎癥的產(chǎn)生與時(shí)值圍絕經(jīng)期有關(guān)，對(duì)圍絕經(jīng)期綜合癥同時(shí)治療，取得了改善膽囊殘余炎癥最快的療效。像例4，聯(lián)系患者的月經(jīng)稀發(fā)和痤瘡，可能提示患者體內(nèi)雌激素不足。椎間盤摘除術(shù)后神經(jīng)損傷，久而不能自愈也可能和患者雌激素不足有關(guān)。因而，中藥溫補(bǔ)腎陽，調(diào)經(jīng)通絡(luò)的治法，使月經(jīng)復(fù)至，有可能通過調(diào)整患者內(nèi)分泌水平，也加速了殘損神經(jīng)，麻痹肌肉的恢復(fù)。對(duì)這些兼癥與主病同在的狀況，在選穴、選藥、組方時(shí)都給予了綜合考慮。

4.3辨證準(zhǔn)確選藥擇精，避免大方雜方在國外行中醫(yī)，要求準(zhǔn)確辨證，擇精用藥，要做到既要治病，還不要處方太貴。病人要能夠承付，才可以保持就診，直至痊愈。所以筆者的藥方，一般不超過12味;常選用經(jīng)方，尊其方意，取其最精之味，盡量以精少之方組獲取優(yōu)異的療效。湯藥常短期應(yīng)用，取其最佳療效之后，改換相同方義的中成藥以維持遠(yuǎn)期療效。