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【摘要】 目的 探討血液灌流(HP)聯合血液透析(HD)對維持性血液透析患皮膚瘙癢的治療作用。方法 選擇36例維持性血液透析皮膚瘙癢患者，采用自身對照的方法，前2月采用常規透析方法(HD組)治療，后3月采用血液灌流聯合血液透析(HP+HD組)每月1～2次治療，觀察皮膚瘙癢好轉情況。結果 HP+HD組較HD組皮膚瘙癢明顯改善(P

【關鍵詞】 血液透析; 血液灌流; 皮膚瘙癢

尿毒癥長期血液透析患者常出現全身皮膚瘙癢癥狀，嚴重影響患者的生活，服用抗過敏、鎮靜、活性維生素D及外用止癢藥效果不佳，其原因多種多樣而復雜[1]。嚴重的皮膚瘙癢可引起患者心情煩躁，睡眠不佳，從而大大影響患者的生活質量，因此積極治療血液透析患者皮膚瘙癢具有重要的臨床意義。本院采用血液灌流(HD)+聯合血液透析(HP)治療血液透析患者皮膚瘙癢取得滿意療效，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月～2010年1月我院維持性血液透析皮膚瘙癢患者36例，男21例，女15例;年齡27～80歲，平均年齡52.2歲。透析時間6～97月，平均透齡30月。其中糖尿病腎病8例，多囊腎4例，高血壓腎病5例，骨髓瘤性腎病1例，慢性腎小球腎炎18例。采用自身對照的方法，前2月采用常規透析方法(HD組)治療;后3月采用血液灌流聯合血液透析(HP+HD組)。所有患者規律透析6個月以上，每周2～3次，每次4～4.5 h。

1.2 治療方法 所有患者均采用德國貝朗血液透析機，三醋酸纖維膜CT.190G透析器，灌流器為珠海麗珠生物材料有限公司生產的HA130型樹脂灌流器，碳酸氫鹽透析液，透析液流速500 ml/min，血流量200～250 ml/min。HD組：采用標準血液透析治療。HP+HD組：在常規血液透析的同時接受每月1～2次HP+HD治療。先常規預沖管路、透析器、灌流器(按照使用說明進行吸附柱肝素化)，并將透析器與灌流器串聯，灌流器串聯在透析器之前。低分子肝素及普通肝素抗凝。先進行HP+HD治療2h，血流量200 ml/min，取下灌流器，再繼續HD 2～2.5 h，血流量250 ml/min。

1.3 瘙癢改善標準[2] 顯效：治療后患者皮膚瘙癢癥狀基本消失和明顯改善，而且睡眠和飲食得到明顯改善。有效：治療后患者皮膚瘙癢癥狀減輕，而且睡眠和飲食有所改善。無效：治療后患者皮膚瘙癢癥狀無改善，而且睡眠和飲食無明顯改善。

1.4 治療結果 2組患者皮膚瘙癢改善情況比較，見表1。表1 2組患者皮膚瘙癢改善情況比較(n，%)

2 討論

皮膚瘙癢是慢性腎臟病維持性血液透析患者最常見的臨床癥狀之一，其發生率可達60%～90%[3]。慢性腎臟病皮膚瘙癢發生的原因目前尚不十分明確，可能與以下因素有關[1]：(1)皮膚干燥：尿毒癥患者皮膚角質層發生病變，皮膚表層功能異常，從而引起皮膚瘙癢。(2)周圍神經病變：主要表現為周圍神經軸突變性和伴隨階段性脫髓鞘變。(3)鈣磷代謝紊亂：尿毒癥患者皮膚中的二價離子濃度升高，可影響皮膚柱狀細胞釋放組胺及5羥色胺等致癢物質有關。(4)血漿組胺水平升高：組胺及其代謝產物主要經腎臟排泄，血漿組胺水平異常可能是尿毒癥患者皮膚瘙癢的原因，與高尿酸血癥、使用肝素、血液透析管路的增塑劑和消毒透析器及血路的環氧有關。(5)與甲狀旁腺功能亢進及β2MG有關。

HD主要以彌散方式清除小分子毒素的效果好，而對中大分子毒素清除效果差。HP是通過吸附的方法來清除人體內源性和外源性的毒性物質，從而達到血液凈化目的的一種治療方法。血液灌流器中的樹脂吸附劑具有多孔、高體表面積、吸附量大、吸附速率快、機械強度高等特點，對中大分子毒素、內毒素、炎癥介質、過敏毒素及PTH等具有較強的吸附能力。

本文資料顯示：HP+HD組患者皮膚瘙癢癥狀明顯改善，患者睡眠、食欲、情緒等亦有所改善，皮膚瘙癢緩解率遠遠高于HD組;HD組雖用近是高通量透析器，但對皮膚瘙癢療效欠佳。HP+HD能有效解除透析患者的皮膚瘙癢，明顯提高患者的生活質量，且操作簡單易行，具有較高的實用價值，值得基層醫院推廣。

參考文獻

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[2] 卞巧鳳. 血液灌流串聯血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢30例分析[J].臨床醫學工程，2009，10(16)：10.

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1．1血透室護士法律意識

血液透析治療過程中會遇到很多法律問題，護士的綜合素質、護士的法律意識、護士執行法律法規的能力及落實規章制度的能力都與護理安全問題有關。如透析器的復用就必須將復用的優缺點及可能引發的問題如實告知患者，并在患者及家屬簽署復用知情同意書后方可復用，否則一旦在復用過程中發生差錯引起病人及家屬投訴或糾紛，護理人員舉證困難。

1．2規章制度落實

制度是護理安全的有力保證。在血透室，如果不嚴格執行查對制度、消毒隔離制度、無菌操作技術規范、血液透析器復用操作規范、操作流程等規章制度，就有可能發生差錯事故，給患者帶來痛苦，引發醫療糾紛。

1．3護士的?？撇僮骷寄芗熬C合應急處理能力

護理隊伍年輕化易出現安全隱患。血透室是高?？剖?，血液透析治療的風險很大，而從業護士的低齡化，護理經驗不足，安全防范意識不強，對可能發生的護理安全問題缺乏判斷處理能力。

目前，多家醫院進行大膽的人事制度改革，很多高學歷低年資的護士走上了護士長的崗位，這些年輕的護理管理人員通常有較豐富的理論知識，但實際工作經驗欠缺，對可能發生的各種潛在危險認識不足，安全管理力度不夠，對規章制度落實督導檢查不嚴，客觀上形成了最大的護理安全隱患。

1．3．3護士的?？撇僮骷寄苎和肝鲋委熜杞⒀和?，根據病人的實際情況選擇合適的建立通路的方法，如頸內靜脈置管、動靜脈內瘺、動靜脈直接穿刺，而穿刺技術要求很高、難度很大，在實際操作中易給病人帶來痛苦，如血腫、動脈瘤、出血及感染等。儀器設備的操作技能及機器故障的應急處理會影響病人的精神狀態。

1．3．4頸內靜脈置管護理患者置管處皮膚管口周圍易發生感染，為異物刺激、滲血滲液引起。頸內靜脈粗大，一旦發生血行感染，患者將有生命危險。護士更換敷料時動作不輕柔或操作不仔細都容易造成脫管。血液透析中肝素用量不當，可導致置管處出血。封管用的肝素量不夠，或封管方法不正確易使導管堵塞，影響患者的治療，重新置管既增加患者的痛苦又增加患者的經濟負擔。

1.3.5血液透析過程中會遇到停水、停電、機器故障、管路滑脫等突發事件，護士的?？萍寄芗熬C合素質在此可充分顯現，臨床經驗的積累需要時間，需要更多的實際工作體驗，方能做到從容應對突發事件。

2防范措施

2．1加強法律知識學習，樹立安全防范意識

定期組織護士學習有關法律、法規及醫院有關的規章制度、血透室工作制度，如《醫療事故處理條例》、《血液透析器復用操作規范》等，提高護理人員的法律意識。護士在實際工作中懂法、守法，謹言慎行，自覺提高自身修養，注重自我防護。同時我們還配合醫院護理部將一些典型案例進行講評分析，以實例對護士進行教育，使其汲取教訓，引以為戒，防范于未然。

2．2嚴格執行規章制度。

規章制度是護理安全的基本保證，是處理各項護理工作的標準、準則。結合血液透析室的工作特點，經常組織護士學習查對制度、消毒隔離制度、無菌操作技術規范、血液透析器復用操作規范及突發事件的應急處理預案等規章制度，使護士在工作中自覺地嚴格執行各項規章制度，杜絕差錯事故的發生。

2．3加強護理管理，確保護理安全

護士長要熟悉和掌握本室的質量考評標準、各項護理管理制度，有目標、有重點的進行護理管理。對護理規章制度落實情況應定期或不定期的檢查，并將檢查結果及時匯總分析，發現問題進行分析、整改，并反饋，杜絕護理安全問題發生。嚴格按照衛生部《血液透析器復用操作規范》，加強血液透析器復用管理，嚴格檢查簽字登記管理，復用次數不能超過規定范圍，已消毒和未消毒的透析器必須分開、定點放置。嚴格執行衛生部消毒技術規范。

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[關鍵詞] 維持性血液透析；血液透析濾過；尿毒癥；微炎癥狀態

[中圖分類號] R692 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）05（b）-020-03

The effection of hemodiafiltration on maintenance hemodialysis patients' CRP and IL-6

FANG Shu-qing1,FAN Dong-xu2,WANG Chang-jiang1,HUO Jing-qi1.

(1.Department of Nephrology,The Central Hospital of Jiamusi, Jiamusi 154002 ,China; 2.The First Affliated Hospital of Jiamusi University, Jiamusi 154002,China)

[Abstract] Objective:To study the effects of hemodiafiltration(HDF)on mildly inflammatoryESRD patients undertaking maintenance hemodialysis（MHD）.Methods:Select ed 26 cases from our hospital whose time for maintenance hemodialysis exceeds 6 months and divide them at random into hemodiafiltration (HDF) group (12 cases) and convetion hemodialysis (CHD) group(14 cases).All patients applied ACEI and Epo besides HDF and CHD. The patients serum CRP and IL-6 were detected by immunoturbidimetry and ELISA respectively before and two month after treatment. Simultaneously 15 healthy volunteers’ serum CRP and IL-6were detected, too. Results: ①The 26 MHD patients were divided into HDF group(12 cases) and CHD group (14 cases),all the MHD patients’ CRP and IL-6 turned out higher than the healthy volunteers’(P

[Key words] Maintenance hemodialysis; Hemodiafileration; Uremia; Microinflammation

慢性腎功能衰竭（CRF）可發生于各年齡段，預后嚴重。近年來隨著血液透析技術的進步，維持性血液透析（MHD）患者的長期生存率已顯著提高，但血液透析的并發癥是威脅患者生存質量、預后和加重治療負擔的重要因素[1]。維持性血透患者的微炎癥狀態可能通過不同的機制導致營養不良、貧血和進展性的動脈粥樣硬化性的心血管疾病[2]。提高透析質量，減少透析相關并發癥成為人們關注的焦點之一，如何減輕透析患者的炎癥狀態，亦越發引起重視。本實驗觀測常規低通量血液透析、血液透析濾過兩種透析方法時血清CRF及IL-6的變化，旨在探討不同透析方式對維持透析患者的炎癥狀態影響，進一步探討不同透析方法對維持性血透患者生存質量的影響。

1資料與方法

1.1研究對象

全部30例患者均為我院腎內科維持性血液透析病例，其中，住院3例，其余均為門診透析患者（男性12例、女性18例），透析齡≥6個月，病情穩定，并排除了原發病為系統性紅斑狼瘡、血管炎、自身免疫性疾病以及合并惡性腫瘤、胃腸道疾病、甲狀腺疾病、急或慢性感染、病毒性肝炎等，年齡28~74（51±15）歲。原發病慢性腎小球腎炎17例，多囊腎1例，糖尿病腎病2例，慢性間質性腎炎6例，高血壓病4例；15名健康志愿者為我科身體健康的工作人員。

1.2研究方法

此30例MHD患者除透析方式不同外，均常規口服ACEI、鈣拮抗劑、鐵劑及注射EPO、補鈣降磷治療。

根據患者透析方法及透析器不同分為：常規血液透析組（conventional hemodialysis group，CHD group）、血液透析濾過組（hemodiafiltration group， HDF group）。CHD組進入實驗時為15例，中途發生感染而退出1例，從未行HDF，一直使用Am-Bio650透析器為合成膜[面積1.3 m2，超濾系數7.8 ml/(h?mmHg)]，日本DBB-26容量超濾透析機，碳酸氫鹽透析液，每周透析2次，每次4.5 h，血流量200~260 ml/min，透析液流量500 ml/min。

HDF組進入實驗時為15例，中途感染1例，經濟原因2例，共3例退出，最終12例。血液透析每2周3次，每次4.5 h，透析方式及透析器，透析機透析液同CHD組。結合每2周血液濾過1次，每次4 h，HDF使用日本DBG-02血液濾過機，APS-900聚砜膜血濾器[面積1.8 m2，超濾系數88/ml(h?mmHg)]，置換液為自行配制，采用后稀釋法，置換液速度為55~75 ml/min，血流量220~260 ml/min，透析液流量800 ml/min。

抗凝方法：均用普通肝素抗凝，首劑0.4~0.8 mg/kg，追加5~10 mg/h，于透析結束前30 min停用肝素。

穿刺方法：4例行直接動靜脈穿刺，其余均行動靜脈內瘺穿刺。

1.3觀察指標

標本采集：患者進入實驗時于血液透析前采取空腹靜脈血2份，一份當天送我院生化室測CRP，另一份立即離心，提取血漿上清1 ml，于-20℃低溫冰箱凍存，待所有患者標本采齊，同時檢測IL-6。行常規血液透析及HDF 治療2個月后，同樣方法采集26例進入實驗患者的標本檢測CRP、IL-6。同時采取15例健康志愿者空腹靜脈血2份，一份立即送我院生化室測 CRP，另一份離心，提取血漿上清1 ml，與26例患者標本同時檢測IL-6。CRP測定：采用免疫比濁法。IL-6測定：采用ELISA雙抗體夾心法測定。2個月后再次檢測時同時檢測檢測15名健康志愿者血清IL-6含量。

1.4統計學方法

應用SPSS10.0統計軟件包進行統計分析，結果用均數±標準差表示。正態分布資料的兩組均數比較采用t檢驗，樣本數目不同時采用獨立t檢驗；治療前后計量資料比較符合正態分布的采用自身配對t檢驗，相關關系用秩相關法。

2結果

2.1病例資料

共完成26例，途中4例退出（CHD組1例，HDF組3例）。14例CHD組患者中男5例，女9例，年齡30~74（43.16±22.81）歲，透析齡6~80（23.13±17.48）個月，原發病為慢性腎小球腎炎7例、多囊腎1例，糖尿病腎病1例，慢性間質性腎炎3例，高血壓病2例；12例HDF組中男6例，女6例，年齡38~70（46.37±21.48）歲，透析齡12~48（28.15±12.80）個月，原發病慢性腎小球腎炎8例，糖尿病腎病1例，慢性間質性腎炎1例，高血壓病2例。經比較兩組間各指標差異無統計學意義（P>0.05）。15名健康志愿者男6例，女9例，年齡24~53（40.32±8.89）歲。

2.2治療前觀察指標

在進入實驗前所有患者均行常規CHD治療，其中常規血液透析組CRP(14.15±7.97) mg/L，IL-6(27.61±7.61) pg/ml，HDF組CRP（16.93±8.28） mg/L，IL-6(33.38±8.15) pg/ml，兩組患者CRP、IL-6經統計學處理，無顯著性差異（P>0.05），提示兩組患者有可比性。見表1。

2.3治療后觀察指標

治療2個月后，HDF組患者CRP（10.76±3.99） mg/L，與治療前相比明顯下降(P

2.4治療前后ESRD患者炎癥指標與健康志愿者的比較

未進入實驗前全部26例患者CRP（15.43±8.07） mg/L，IL-6(30.23±8.24) pg/ml；2個月后全部患者CRP（14.73±6.79）mg/L，IL-6(33.66±8.08) pg/ml與15名健康志愿者相比有顯著差異，這說明ESRD維持性血液透析患者存在微炎癥狀態。見表3。

2.5相關關系

治療前全部ESRD患者CRP與IL-6經相關分析呈顯著正相關關系（r=0.310，P=0.123）。見圖1。

3討論

隨著血液凈化技術的不斷進步，尿毒癥患者的長期存活成為可能，但維持性血液透析患者的生活質量仍明顯低于正常人，其并發癥與死亡率很高，有關影響預后的因素及改善預后的研究一直是近年來研究的熱點。其中慢性腎功能衰竭的微炎癥狀態與透析患者預后的關系已引起大家的重視。有研究表明，大部分血液透析患者存在的炎癥狀態是一種非病原微生物感染引起的，表現為全身循環中炎性蛋白、炎性細胞因子升高，導致患者出現各種并發癥的非感染炎癥標志，具有持續及相對隱匿性，其實質是免疫炎癥[3]。國內外學者對此進行了大量研究，均證實維持性血液透析患者的慢性炎癥指標高于正常人，并認為維持性血透患者的營養不良、貧血、進展性動脈粥樣硬化性心血管疾病與微炎癥狀態有關[4]。

血液透析濾過是在血液透析基礎上，使用高通透性的濾過膜，提高超濾率，從血中濾出大量含毒素的體液，同時輸入等量置換液，使溶質彌散(透析)和對流(超濾)同時進行。其結合了HD和HF的優點，在透析清除小分子的同時，增強了中分子的物質清除，具有高效清除小中分子的能力。對維持性血液透析的患者在常規血液透析基礎上每兩周行HDF一次，可以更好地清除β2微球蛋白，延遲透析相關淀粉樣病變的發生；還可以降低血PTH水平，調整鈣磷代謝，清除瘦素，改善營養不良，HDF能改善血透患者脂代謝異常，保護殘余腎功能。尤其是HDF能減輕炎癥反應，氧化應激及血管內皮變化，減少心血管疾病并發癥。HDF使用的是生物相容性好的聚砜膜，且HDF為高通量透析，一方面可以減少炎癥反應，另一方面血清IL-6可被HDF清除一部分[5]。

實驗發現，維持性血液透析患者無論是行CHD，還是HDF，與健康對照組相比，血清CRP、IL-6均明顯升高，說明維持性血液透析患者存在微炎癥狀態。

本實驗中采用兩種透析方式兩個月后，常規血液透析患者CRP與IL-6是升高的，而HDF組CRP與IL-6是降低的，而且HDF組治療前后 CRP、IL-6相比是明顯降低，更加證明了HDF可以減輕炎癥反應。

綜上所述，HDF結合了HD及HF的優點，可以高效清除中小分子，能夠減輕炎癥反應，從而減弱維持性血液透析患者的心血管并發癥，改善營養不良及貧血。

[參考文獻]

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[2]Stenvinkel P， Heimburger O， Paultre F，et al. Strong association between malntrition， inflammation and atherosclerosis in chronic renal failure[J]. Kidney Int，1999，55：1899-1911.

[3]Gerge A， kaysen. The microinflammatory state in uremia:causes and potential consequences[J].Jam Soc Nephrol，2001，12:1549-1557.

[4]Cavaillion JM ，Poignet JL， Fitting C，et al. Serum interleukin-6 in Long term hemodialyzed patients [J].Nephrol，1992，60:307-313.

[5]何長民，張訓.腎臟替代治療學[M].上海: 科學技術文獻出版社，1999.8.

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【關鍵詞】 血液灌流;血液透析;終末期腎衰竭;事件相關電位

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【摘要】 目的 對比血液透析聯合血液灌流(簡稱血灌)、血液透析(簡稱血透)兩種治療方式對維持性透析患者事件相關電位p300(簡稱p300)的影響。方法 將符合入選條件的64例須行維持性透析治療的終末期腎衰竭(esrd)患者，隨機分為兩組，血灌組30例，血透組34例，分別測定兩組治療開始前、6個月后p300的潛伏期、波幅，并與45例健康體檢者進行對照。結果 治療前esrd患者的p300潛伏期顯著長于對照組，波幅顯著短于對照組(p<0.01);治療前血灌組和血透組p300潛伏期和波幅差異無統計學意義(p>0.05)，治療6個月后兩組指標均顯著改善(p<0.01)，血灌組改善更明顯(p<0.01)。結論 血灌對維持性透析患者p300的影響較血透有顯著性差異，血灌對改善維持性透析患者的認知功能可能較血液透析好。wwW.lw881.com

【關鍵詞】 血液灌流;血液透析;終末期腎衰竭;事件相關電位

終末期腎衰竭(end stage renal disease，esrd)是較為嚴重的一組臨床綜合征，須行血液透析、腹膜透析、腎移植等替代治療手段來維持生命。esrd患者中樞神經系統損害的發病率很高，可達65%以上，常存在記憶力減退等認知能力下降。既往的研究表明事件相關電位p300(簡稱p300)可作為評價esrd患者的認知功能改變的指標[1]，但不同的血液透析方式對維持性透析患者p300的影響如何國內未見報道，對此我們進行了初步研究，現報告如下。

對象與方法

1.研究對象 選擇2003年10月～2008年12月我院腎內科新診斷的esrd須行維持性透析患者，符合診斷標準[2]，其中男42例，女22例，年齡18～45歲，平均年齡(27±7.8)歲，病程1～5年，所有患者聽力良好，無神經精神病疾患史，錐體束征陰性。將64例患者隨機分為兩組。血灌組30例，其中男20例，女10例;年齡18歲～49歲，平均年齡(27±7.4)歲;原發病為慢性腎炎15例，iga腎病8例，多囊腎3例，梗阻性腎病4例。血透組34例，其中男22例，女12例;年齡21歲～45歲，平均年齡(28±6.9)歲;原發病為慢性腎炎21例，iga腎病8例，多囊腎1例，梗阻性腎病4例。另取45例健康志愿者為對照組，男28例，女13例，年齡20～43歲，平均年齡(28±6.5)歲，所有志愿者聽力良好，既往無神經精神病疾患史，內科及神經系統檢查正常。各組間的年齡、性別及文化程度等比較均無顯著性差異(p>0.05),具有可比性。

2.方法

(1)治療方法 ①血灌組：費森尤思4008s血透機(德國fresnius公司)、f6聚砜膜血液透析器(德國fresnius公司，表面積1.3 m2，超濾系數5.5　ml·mmhg-1·h-1) ，麗珠ha130中性大孔樹脂血液灌流器，碳酸氫鹽透析，血液流速200　ml/min，透析液流速500　ml/min，雙反滲水透析水，每周行2次血液透析(4.5小時)，1次血液透析聯合血液灌流，樹脂灌流器串聯于透析器之前，待灌流器2.5～3.0　h飽和后，去掉灌流器繼續血液透析1.5～2.0　h，低分子肝素抗凝(蘇可諾2500單位/次)。②血透組：費森尤思4008s血透機(德國fresnius公司)、f6聚砜膜血液透析器(德國fresnius公司，表面積1.3　m2，超濾系數5.5　ml·mmhg-1·h-1)進行碳酸氫鹽透析，血液流速200　ml/min，透析液流速500　ml/min，雙反滲水透析水，每周透析3次，每次4.5小時，低分子肝素抗凝(蘇可諾2500單位/次)。

(2)p300檢測 ①檢測指標：檢測對照組及esrd組p300的潛伏期、波幅。檢測血灌組和血透組治療前、后6個月p300的潛伏期、波幅。②檢測方法：在屏蔽隔音室中進行，受試者保持覺醒狀態及注意力集中，采用德國耶格公司生產的neauroscrean plus型肌電/誘發電位儀，按國際10/20統一電極安置法，記錄電極置于fz點，參考電極置于一側耳垂，前額接地，電極與皮膚間阻抗<5　kω。受試者接受雙耳聽覺oddball程序刺激，分析時間1000　ms，刺激強度70　db，靶刺激發聲頻率2　khz，占20%;非靶刺激發聲頻率1　khz，占80%;兩種刺激均隨機出現，要求受試者對靶刺激通過按鍵做出反應。每例受試者均先行預試，待受試者明確方法后再進行正式檢測，每例重復4輪，每輪靶刺激20次，受檢者默記靶刺激結果誤差>10%則作廢。最后取4次p300波的潛伏期(pl)及波幅(amp)平均值，pl及amp測定按楊文俊介紹的方法進行[3]。計算機自動分析p300波的潛伏期及波幅。p300的異常判斷參考目前所選用的標準，以正常組的+2　s為潛伏期上限，以正常組的-2s為波幅下限，任一項超出正常范圍均為異常。

3.統計學處理 計量資料以均數±標準差(-±s)表示，應用spss 11.0統計軟件處理，組間比較采用t檢驗，以p<0.05為有統計學意義。

結 果

1.esrd組與對照組p300的比較 esrd組p300的潛伏期、波幅與對照組的比較有顯著性差異(p<0.01)，見表1。2.血灌組與血透組治療前后p300的比較 血灌組治療6個月后潛伏期、波幅較血透組差異明顯(p<0.01)，見表2?！”? esrd組與對照組p300的變化表2 血灌組和血透組治療前后p300的比較注：與治療前比較p<0.01

討 論

終末期腎衰竭患者臨床上除有嚴重水、電解質、酸堿平衡紊亂外，可有多臟器功能損害，其中中樞神經系統損害的發病率很高，可達65%以上，近年的研究表明，此類患者中亦存在記憶力減退、注意力不集中、反應遲鈍、工作效率降低及思維不靈活等認知能力下降。事件相關電位p300主要反映人腦的高級心理活動(包括感知、理解、記憶、判斷、情感等)[4]，是誘發電位中潛伏期在300 ms左右的正相誘發電位，臨床上主要用于各種原因引起認知障礙的病人，既往的研究表明血透可改善維持性透析患者的p300。本研究結果表明esrd行血透治療后p300的潛伏期、波幅較治療前差異有統計學意義(p均<0.01)，與既往的報告結果一致[1]。本研究還顯示對維持性透析患者血透聯合血灌與單純血透治療6個月后p300的潛伏期、波幅較治療前差異均有統計學意義(p<0.01)，兩種不同的透析方式治療后p300的潛伏期、波幅差異均有統計學意義(p<0.01)，提示血透聯合血灌治療對改善維持性透析患者的認知功能可能較單純血透好。維持性透析患者早期中樞神經系統損害的發生與貧血、電解質紊亂、代謝性酸中毒、小分子尿毒癥毒素(分子量<500道爾頓)潴留等因素有關，晚期與中分子(分子量500～10000道爾頓)毒素潴留即透析腦病有關[5]。血透可通過彌散原理對患者體內小分子毒素進行清除，故早期可明顯改善患者臨床癥狀。但隨著透析時間的延長，血液透析器因膜孔較小(40～50 u)，清除毒素以小分子毒素為主，對中大分子物質清除較難，中分子逐漸潴留出現透析腦病。血灌治療esrd患者，因采用的樹脂灌流器屬中性大孔樹脂[6]，吸附容量大吸附速率快，主要吸附中大分子物質(尤其是與蛋白結合緊密的物質)，故在治療的過程中既能有效清除尿素氮、肌酐等小分子毒素，改善水、電解質、酸堿平衡紊亂，又能清除體內中、大分子毒素。因此，血透聯合血灌治療6個月后p300的潛伏期、波幅改善較單純血透治療改善明顯，對維持性透析患者的認知功能改善可能較單純血透好，有望進一步提高透析患者的生活質量。

【參考文獻】

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篇5

1.1導管留置所導致的感染1~3次/周是血液都系患者的正常治療次數,血液透析患者在接受治療的情況下會經常性的穿刺和插管,因此病原微生物會從皮膚穿刺點或者是透析管路接頭的地方進入身體從而引發的感染,導管插入的時間越長就會增加感染的幾率,或者是不規范的操作也會發生感染,并且患者在接受治療的時候頻頻接受侵入性的操作,都是讓感染發生的原因。

1.2因營養不良導致的感染患者因為生病的原因不能正常的飲食,所以無法供身體正常能量的攝入,特別是在透析時更會影響飲食。這都會讓身體無法有正常的蛋白量攝入；身體中營養成分不足,也會導致身體的免疫能力下降,營養的攝入不足也會容易導致感染。同時出血清白蛋白以及血紅蛋白的水平越來越低的患者感染的幾率也很大。

1.3關于年齡與發生感染的幾率在患者中,老年群體是主要的群體,因為年齡的原因身體的免疫能力和抵抗力都下降以及尿毒癥的病程時間長,還有長時間的營養不良,加上病情的反復,都會增加感染幾率的發生。據資料報道,老年人發生感染的幾率更大。

1.4外界因素與感染的關系當醫護人員在接觸患者的血液、體液及分泌物,或者是在使用過后的透析器以及血濾器、體外循環管路等污物處理以后,不能夠做到及時的消毒和清理環境,也會增加感染幾率。

2護理措施

2.1環境加強,避免感染作為醫院的環境必須是要保持整潔和干凈的,室內要保持空氣的正常流通,還要安裝空氣消毒儀器對室內的空間進行定期的排查。環境一定要定期的檢測,患者在每次透析結束以后,醫護人員必須都要及時的更換床上用品,每次都要對透析的物品和地面進行消毒清理,各科室的抹布和拖把要做好明確的標識。

2.2中心靜脈留置導管的護理工作因為血液透析的患者在接受治療的時候要做侵入性操作,治療的時候需要反復的輸血,身體的免疫能力本身就低,就會出現感染的狀況［2］。因此醫務人員加強注意無菌操作,事先一定要對導管的出口處做好皮膚的防護措施,待皮膚還沒有完全愈合的情況下,或者是需要對導管進行留置的患者,在透析時要安裝規范的操作方法進行處理,并且要以導管出口處為中心向外消毒一定的范圍,用透析性并且無菌的材料對傷口進行處理,在治療時最主要的環節就是肝素封管,治療結束后,要及時的關閉靜脈管路并及時的使用止血夾?？梢钥闯黾訌姴骞芗夹g和治療后的防護措施也是減少血液透析患者感染的主要因素。

23合理營養血液透析患者要想良好的配合治療,就要增強身體的免疫能力合理的飲食,多食用蛋白類食物,提高身體所需的營養,食用含蛋白質盡可能低的食物,可以多食用蔬菜和水果,少食鹽,拒食豆類和堅果類食物。

3討論

篇6

【摘要】目的：通過血液透析患者血壓變化，探討低血壓的防治。方法：選擇一年中105例維持性血液透析病人進行16580例次血液透析，透析過程中發生低血壓2509例次與透析方法、時間、頻率以及降壓藥物對維持性血液透析期間低血壓變化的影響。結果：隨著透析時間、頻率的增多、低血壓有好轉，透析不充分以及透析間期體重增加過多的患者低血壓較嚴重。結論：超濾率過高、超濾量過多，造成體內有效循環血量不足是導致低血壓最主要因素，結合具體病人個體差異，調整超濾率；修正干體重；使用單純超濾和血液透析濾過，保證透析充分性；合理應用降血壓藥物；合理應用促紅細胞生成素等，能減少透析中低血壓的發生。

【關鍵詞】維持性血液透析；低血壓；超濾率；防治

血液透析中低血壓是血液透析治療期間出現的嚴重并發癥，嚴重影響血液透析治療的正常進行，直接影響患者生活質量和存活率。本文報道一組105例病人，共進行維持性血液透析治療16580例次，分析其低血壓防治過程，探討其臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象：2007年3月~2008年3月于葫蘆島市中心醫院血液透析室，接受血液透析治療尿毒癥病人105例，男58例，女47例。年齡22～86歲，平均年齡54歲。原發病包括慢性腎小球腎炎43例(40.95%)，梗阻性腎病7例(6.67%)，高血壓腎損害27例(25.71%)，糖尿病腎病18例(17.14%)，多囊腎4例(3.81%)，尿酸性腎病3例(2.86%)，結締組織病腎損害1例(0.95%)，腎惡性腫瘤2例(1.90%)。105例病人還合并有高血壓、心律失常、心力衰竭、上消化道出血、腦梗死、心肌梗死、感染等并發癥。

1.2 維持性血液透析中低血壓的臨床資料

1.2.1 血液透析中低血壓的判定：所有進行血液透析的病人監測脈搏、心率、血壓。透析病人于透析過程出現收縮壓下降至90mmHg以下，或原有高血壓病人，平均動脈壓比透析前下降20mmHg以上，伴有頭暈、胸悶、眼花、冷汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、肌肉痙攣、腹痛、抽搐、意識障礙等癥狀，均診斷為血液透析中低血壓。本病例組統計維持性血液透析病人，出現低血壓都在透析過程的中、后期發生，16580例次血液透析中，出現低血壓2509例次，部分病例于1次透析過程出現多次低血壓癥狀，均作1例次統計。

1.3 治療措施

1.3.1 血液透析療法配合藥物治療：使用具有容量超濾控制的德國費森尤斯4008B以及瑞典金寶AK-95S透析機，碳酸氫鹽透析液，透析用水為反滲水，透析器均為生物相容性好的高分子材料的中空纖維透析器。血液透析病人采用動-靜脈內瘺穿刺或頸內靜脈雙腔導管以及人工血管等作透析通路，每周透析2～3次，每次4～4.5h，使用普通肝素或低分子肝素鈣抗凝，血流量150～300ml/min，每次超濾脫水0～5.0kg。必要時，結合血液濾過療法。同時糾正尿毒癥并發癥治療。

1.3.2 血液透析中低血壓的緊急處理：在血液透析中，透析病人摸不到脈搏、測得血壓下降，應緊急處理：降低體外循環血流量，停止超濾，使患者平臥頭低足高位，吸氧，并快速輸入生理鹽水，如0.9%氯化鈉溶液，劑量100～200ml或更多。若低血壓持續存在，可給予蛋白或升血壓藥物，臨床癥狀嚴重，應回血結束透析。

2 結果

16580例次維持性血液透析中出現低血壓2509例次。經上述治療措施，能完成透析治療、達干體重等標準15990例次，搶救成功率96.4%，590例次因頻繁出現低血壓反應或持續低血壓癥狀不能改善，提前回血，結束透析治療，不能達干體重、肌酐下降等標準。無病例臨床死亡。

3 討論

低血壓是血液透析過程中常見的急性并發癥之一。有文獻報道[1]，血液透析中低血壓發生率高達50%~60%。雖然透析技術不斷進步，但由于透析人群中老年人及糖尿病患者增加，透析中低血壓發生率仍未見下降，低血壓影響透析患者長期生活質量及存活率，因此應十分重視透析中低血壓的防治。

3.1 維持性血液透析中，以透析晚期發生低血壓為常見，最主要原因是：①超濾率過高、超濾量過多，造成體內有效循環血量不足；[2]②尿毒癥病人存在不同程度的植物神經病變，老年和糖尿病病人更突出[3]；③腎性貧血糾正不良；④營養不良；⑤降壓藥物不合理的應用；⑥低溫透析和減少透析過程中進餐。

3.2 維持性血液透析中低血壓的緊急處理：要識別透析中低血壓的臨床表現：有頭暈、胸悶、眼花、冷汗、惡心、嘔吐、面色蒼白、肌肉痙攣、腹痛、抽搐、意識障礙等癥狀高度提示低血壓。發現后應立即降低體外循環血流量，停止超濾，使患者平臥頭低足高位，吸氧。癥狀無改善就應快速輸入生理鹽水，必要時可使用蛋白或多巴胺等升壓藥物，無效時應立即回血，結束透析治療。

3.3 本組病例分析結果：要及時發現低血壓及有效處理可保證重要器官的血供，避免出現低血壓后嚴重并發癥。①結合具體病人透析中不同期間的個體差異，調整超濾率，不斷修正干體重等是有效預防低血壓發生的措施。對需大量超濾，而透析中血壓偏低，或經常有低血壓發生的病人，要增加透析的頻率或使用單純超濾和序貫高/低鈉透析；②貧血的糾正不僅改善病人的生活質量，對其生存率、心血管的并發癥均有明顯好轉[4]；③透析間期增加蛋白質、必需氨基酸、維生素等攝入，改善營養不良，能減少低血壓發生；④透析前最好不服用降壓藥；⑤調整透析溫度；⑥對于透析中出現嚴重的低血壓患者可用血液透析濾過、CRRT反復出現低血壓的患者可以改做腹膜透析。

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篇7

[關鍵詞]血液透析；血液灌流；維持性血液透析；鈣磷代謝紊亂

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）09（a）-0072-04

尿毒癥患者常并發腎臟功能實質性改變，由于長期處于少尿甚至無尿狀態，患者體內毒素長期淤積，無法自行排出，引發體內離子濃度紊亂、鈣磷代謝失衡，長此以往便可危及患者生命，這就需要采取措施來促進體內堆積的毒素排出體外[1]。血液透析能夠幫助患者排除體內中小分子物質，而血液灌流針對大分子物質的吸附作用較強，能夠保存體內鈣離子濃度，加速體內磷離子排出體外，進而將體內毒素全部排出，使得大多數患者不得不選擇血液透析聯合血液灌流來控制病情變化，以達到更好的治療效果[2-3]。現詳細報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組研究對象來源于我院2014年4月～2015年4月收治的78例維持性血液透析伴鈣磷代謝紊亂患者，根據治療方法的不同進行分組。試驗組39例患者中男性20例，女性19例；年齡42～87歲，平均（68.39±2.73）歲；病程4～14年，平均（8.87±1.47）年。對照組39例患者中男性21例，女性18例；年齡38～89歲，平均（70.92±1.45）歲；病程2～16年，平均（8.21±2.07）年。所有患者均已簽知情同意書，對本次研究均屬自愿參與，依從性較好。兩組患者病程、收入、年齡、性別、職業、維持透析時間及現病史等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準

納入標準：已確診為尿毒癥患者且伴有鈣磷代謝紊亂者；維持血液透析治療者；無發熱等全身不適現象者；能自主表達且能進行自主溝通者；無暴力、自殺、抑郁或傷人等傾向者；近期未進行過手術者；無精神系統疾病者；暫無生命危險的患者。

排除標準：未明確診斷為尿毒癥或未出現鈣磷代謝紊亂者；室顫者；聽力、視力、智力嚴重受損或不能進行自主溝通者；發熱且長期不退者；白化病、精神分裂癥、先天畸形等者；有明顯外傷、休克的患者；有其他家族遺傳病及性病史的患者。

1.3方法

兩組患者治療前進行常規肌電圖及心電圖檢查并進行會診，確立正確診療方案以確?；颊咴诮邮苤委熎陂g發生一切狀況均能得到及時搶救，進行血糖監測及相關實驗室檢查，并用胰島素或藥物有效控制病情。治療期間，嚴格制定兩組患者飲食量及運動量計劃，以保持患者飲食及運動量一致，若突發狀況，需緊急處置時，所用急救用藥視為對治療結果無干擾。其中，對照組患者采取血液透析進行治療，選用德國貝朗血液透析機，血透液為碳酸氫鹽，流速為250～300 ml/min，流量為500 ml/min，維持透析時間為4 h，為防止溶血現象發生，治療后用低分子肝素進行抗凝處置，期間密切檢測患者血壓、心率、脈搏、體溫等基本生命體征，確保其在正常范圍內波動，并隨時觀察患者面部表情，依照患者病情變化，動態調整透析時間及透析速率。試驗組在對照組基礎上，聯合血液灌流配合治療，選用HA130灌流器，用5%葡萄糖沖洗灌流器，維持沖洗速度為150 ml/min，促進儀器內氣體排出，沖洗過程中，隨時觀察灌流器內是否有其他雜質流出，串聯透析儀器后，用已經配好的肝素鈉溶液反復沖洗整套裝置，維持沖洗速度為150 ml/min，至裝置內僅剩250 ml時，連接好動靜脈，維持治療2 h后，將灌流器取下，維持血液透析時間2 h。治療期間密切觀察患者病情及神態變化，并隨時與患者進行交流，依照患者文化水平及疾病發展情況，制定合理的應急方案；規定鍛煉時間及飲食量，告知患者及家屬少食多餐的重要性；密切監測患者生命體征波動情況后，繪制變化曲線圖，以便于更好地了解患者病情變化；每周進行3次透析，6個月后，再進行系統檢查，觀察各項指標恢復情況。

1.4評價指標

1.4.1血液、尿液檢測指標 主要觀察鈣離子、磷離子、鈣磷乘積、血肌酐（SCr）實驗室指標及尿素氮含量。囑患者在采血前1 d留取24 h尿液后，混勻、取樣，次日清晨空腹采血，約5 ml， 2000 r/min離心10～15 min，留取血清進行相關檢查。

1.4.2骨鈣素（BGP）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）指標檢查 取相關標本進行甲狀旁腺激素免疫發光學等相關血液學檢查及骨密度檢測。

1.5統計學處理

采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P

2結果

2.1兩組患者治療前后實驗室檢查指標的比較

治療后，試驗組患者磷離子、鈣磷乘積、SCr、尿素氮水平均明顯低于對照組，而鈣離子含量明顯高于對照組，差異有統計學意義（t=3.36、2.88、3.32、2.06、2.81，P

2.2兩組患者治療前后BGP、iPTH含量的比較

治療后，試驗組患者的，BGP、iPTH含量明顯低于對照組，差異有統計學意義（t=3.36、2.74，P

表2 兩組患者治療前后BGP、iPTH含量的比較[x±s]

與對照組治療6個月后比較，t=3.36，*P

3討論

腎臟系統疾病患者由于體內毒素長時間堆積，腎臟負擔過重，且無法通過尿液自主排出，周而復始，加重腎臟病變，進而累及多器官臟器功能損害，嚴重影響其生活質量，不僅會對患者造成不可挽回的影響，也會嚴重影響整個家庭生活[4]。對于少數年輕患者，往往會選擇腎移植，以維護術后正常生活，但腎移植術后醫藥消費較高、愈合時間長、自身免疫反應嚴重，需要長時間服用藥物來抵抗排斥反應，對個體傷害相對較大[5]。

長期進行維持性血液透析患者較易引起高磷、低鈣等現象發生，體內鈣磷離子平衡是主要由高甲狀旁腺激素-維生素D軸系統進行調節，當體內磷離子加速排出體外時，便可留住體內鈣離子，穩定其濃度，保鈣排磷，血液灌流能夠減少對甲狀旁腺素的刺激，從而減少iPTH的分泌[6]。而長期處于高磷狀態的患者易出現皮膚瘙癢、貧血，并加速體內鈣離子流失，進而易誘發骨折等不良后果，這就需要血液透析和血液灌流共同進行治療，從而系統地調節鈣磷離子代謝平衡[7-8]。血液透析能夠促進體內小分子毒素通過透析液的作用排出體外，降低腎臟負荷，從而減少體內毒素堆積，恢復受損細胞活性，進一步緩解病情變化，但對于較大分子毒素清除性較差，長此以往大分子毒素仍堆積于體內，引起神經突出生理功能障礙，從而損害神經功能，導致患者病情惡化，甚至危及患者生命，加速患者死亡[9-10]。另外，血液內磷離子含量增高明顯，極易引起患者骨骼受損及骨質疏松[11]。而采用血液透析聯合血液灌流配合治療，能夠促進中、大分子毒素排出體外，利用吸附作用凈化血液，從而抑制毒素積聚于血液內，減少貧血、皮膚瘙癢、骨質疏松、低血壓等不良反應發生，抑制體內鈣離子流失，加速排除磷離子，從而穩定病情，不僅能有效清除體內小分子毒素，還能將體內中、大分子毒素徹底清除，進而穩定離子代謝平衡[12-13]。由表1可知，治療6個月后，試驗組患者實驗室檢測指標中，磷離子濃度、鈣磷乘積、SCr、尿素氮含量均明顯低于對照組，而鈣離子含量明顯高于對照組，差異有統計學意義（P

綜上所述，血液透析聯合血液灌流治療維持性血液透析并伴鈣磷代謝紊亂患者，能快速調節體內鈣磷代謝紊亂，體內鈣離子、磷離子、鈣磷乘積、SCr、尿素氮、BGP、iPTH等實驗室指標含量均有明顯改善，其效果優于單純應用血液透析治療。

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篇8

【關鍵詞】血液透析；凝血；措施

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）02-0281-02

維持性血液透析是尿毒癥病的替代療法。血液透析作為一種體外循環治療方法，在血液透析技術中由于各 原因，致使透析器及管路部分凝血，嚴重者導致血液 量丟失，從而影響患者的治療效果和生存質量 因此 進 步提高血透技術，預防透析器凝血，下面就多年臨床經驗，對血液透析過程中易發生凝血的原因進行探討。

1 凝血的臨床表現：

有單純透析器凝血或管道凝血，也可兩種合并一起。 透析器凝血： 透析器顏色變深變黑，動脈管道變硬，壓力增大?？缒簺_頂峰或嚴重負壓，靜脈壓也出現負壓現象，即使增加壓力也無反應，難以達到正壓。管道凝血 ： 動脈管道凝血相對較少，多為靜脈管道靜脈壺濾網處被血栓阻塞，導致凝血。表現為動脈管道壓力增大，變硬，靜脈管道血液顏色與動脈管道血液顏色不同，變深變黑。靜脈壓明顯增高，甚至超出最高值，血泵停止轉動。

2 原因分析

2.1 患者自身因素：一些病情較嚴重的患者營養不良，脫水，低血壓等導致循環血容量不足；另外，有些患者的血管條件差，穿刺后致使血流量小而緩慢，引發凝血。

2.2 血液高凝狀態 高血壓及糖尿病所致腎損害的病人血液黏稠度較高，或合并感染時，凝血功能亢進，可使血液處于高凝狀態。透析間期體重增加較多，超濾后血液濃縮，血液黏稠度也隨之增高。在透析期間如未能很好掌握肝素用量，特別容易發生凝血。

2.3 無肝素透析：常規血液透析都需要使用抗凝劑如肝素鈉或低分子肝素鈣，但對有出血傾向，已有出血或圍術期的患者，透析時一般不用抗凝劑，此時血液經過透析器時，其有形成分容易附著于透析膜導致凝血。

2.4 操作存在的問題：肝素泵沒安裝好，導致肝素用量減少或停止 或肝素泵沒安裝好，使肝素用量偏少，也易導致凝血。動脈穿刺時，由于血管痙攣或穿刺不當，使動脈管路抽不出血液，引起透析器凝血；有時穿刺動靜脈內瘺時，尤其是內瘺剛開始使用時，由于穿刺技術的問題，穿刺后長時間引血不暢，導致透析器凝血。

2.5 抗凝劑用量不足：給患者的首劑抗凝劑不足，或是維持量不足；患者的個體差異性，相同的肝素量產生不同的效果。

2.6 管路問題： 管道或透析器內混有空氣管道接頭接合不好，或泵前輸血輸液，導致空氣進入管道或透析器，未及時處理或處理不了，或透析前空氣排除不盡，也容易導致凝血。管路扭曲或打折，血液循環不順暢，血液出路減少或回路受阻，未觀察到或處理不及時，也容易導致凝血。

2.7 藥物問題：透析中在透析裝置系統輸血、輸白蛋白及脂肪乳，血液有形成分增加，有些粘在透析器或管道上，也容易造成凝血。血紅蛋白因素：因補充重組人促紅細胞生成素，使血紅蛋白升高，又未及時調整重組人促紅細胞生成素用量而引起血液粘稠使血液呈高凝狀態。

3 預防及護理措施；

3.1 熟練掌握血液透析的原理及透析機的操作程序 相關醫務人員必須通過強化訓練，掌握一定的理論知識，精通每一個操作程序，出現問題時能迅速處理。詳細掌握病人資料，了解病情，如凝血功能、貧血程度及體重增加量等，準確估計肝素用量及超濾量，這對預防透析中凝血起著很重要的作用[1]。

3.2 加強巡視，注意觀察。當有下列情況時說明循環血路有血液凝固的可能：循環血路血液顏色變暗；透析器分層；動靜脈壺內有肉眼可見的血凝塊；靜脈壺內有血凝塊時可引起靜脈壓升高，透析器及其前循環血路血液凝固可引起靜脈壓下降；循環血路凝血時，動脈壓可能升高；血液透析過程中，提別是無肝素透析或小劑量肝素透析時，如跨膜壓逐漸升高，多提示透析器凝血[2]。

3.3 熟練掌握穿刺技術 血管通路出現問題時能及時建立。在新的血管通路未建立之前，必須進行體外循環，不可貪圖方便而抱僥幸心理停泵穿刺。對于穿刺引血后血流量小而緩慢者或抽不出血液者，可將動靜脈端與穿刺針分離，用接頭將動靜脈端連接起來，關閉超濾開關，行體外閉路循環，靜脈穿刺針用肝素鹽水將血液推入血管，這樣就可以進行動脈針的調整或重新選擇動脈穿刺，當調整或穿刺成功后再連接動靜脈管路進行血液透析。

3.4 醫務人員必須掌握透析患者的病情是預防凝血的 提，特別是肝素的用量，因血液透析時需要用抗凝劑來預防血液在透析器及管道內凝血的，因此在每次透析前，醫護人員須全面了解患者的病情，透析中肝素的劑量，是否無肝素透析，患者有無出血現象，超濾率是否過大，是否有血流量不足，是否凝血亢進，有無合并感染等，必須做到心中有 ，

參考文獻：

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透析中低血壓（IDH）是血液透析常見并發癥，發病率高達20%-30%。有研究表明IDH，是血液透析患者預后不佳的原因，可引起急性心血管疾病，增加透析死亡率。因此，明確透析低血壓發病的原因，由此預防，及早發現，及時處理，提高透析質量。

1資料與方法

1.1臨床資料本次研究患者75例，其中男56例，女19例，年齡在13-80歲。糖尿病腎病31例，原發性腎小球腎炎17例，高血壓腎病9例，多囊腎7例，梗阻性腎病7例，痛風6例，其他不明原因2例。

1.2透析材料透析儀器：最先進的進口透析儀。

透析方法：一次透析歷時4個小時，一周2-3次。自行緩解持續治療99次，輸入生理鹽水后再治療99次，終止透析治療5次。

1.3臨床表現血液透析中平均動脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg以下。發生低血壓患者已經明顯出現頭昏、眼花、冷汗、打哈欠、惡心、嘔吐、胸悶、肢涼、視力模糊等低血壓癥狀。重者意識喪失、呼吸急促、痙攣、大小便失禁。

1.4結果本次研究低血壓615例（4%），其中在透析30-60分鐘內平均動脈壓較透析前下降30mmHg以上或血壓降低（血壓90/60mmHg）302例次，透析4小時后發生低血壓203例次，因超濾量過大引起的低血壓309例（50.2%），糖尿病及高血壓病患者121例次（19.7%），透析液中鈉離子濃度過低61例次（9.91%），透析液溫度較高或透析中進食45例次（7.32%）。

2血液透析低血壓發病的原因

2.1有效血容量不足超濾脫水過快是導致透析患者有效循環血容量不足的常見原因，透析過程中超濾脫水過快易引起有效循環容量不足，心臟灌注量下降，使血容量減少。在透析過程1h內，因為存在體外循環，血管的反應不敏感，體內循環血量忽然下降，超過機體代償能力引起低血壓。

2.2透析液鈉濃度過低可調鈉濃度是影響血漿再充盈的重要因素，因為低鈉可使血漿滲透壓降低，血管中的水分移至組織間隙，導致急性血容量下降，引起了血管內水分向細胞內運動，使毛細血管再充盈發生障礙，有效的血量減少，導致低血壓的發生。

2.3透析溫度過高透析溫度一旦超過38度，會讓皮膚血管反射性擴張，皮膚靜脈血容量增加，有效循環的血量減少，引起低血壓。低溫透析時冷刺激能增強體內去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ釋放，使血容量提高，提高外周阻力，維持一定的血壓。

2.4植物神經功能紊亂植物神經功能紊亂，是導致透析低血壓出現的原因之一。表現為后期交感神經張力反常降低，透析患者發生率高達50%。透析患者的交感神經張力的異常降低會導致外周血管阻力下降，靜脈與小動脈不能有效地引起地收縮效應，發生低血壓。

3透析低血壓的預防及護理

3.1透析低血壓的預防

3.1.1注意觀察透析患者的病情在透析過程中，要嚴格注意監測患者的血壓及脈搏，平均0.5-1h測一次，隨時觀察是否有低血壓早期癥狀的發生。發生低血壓時要立即讓患者平躺，暫停脫水或減少脫水量，或給患者吃些巧克力等甜食，病情嚴重者要靜脈滴注50%葡萄糖注射液、5%碳酸氫鈉注射液，同時給患者進行吸氧。

3.1.2防止過多過快脫水準確判斷患者干體重，合理設置超濾量。透析時，血泵要由慢開始慢慢加速，根據患者的血壓變化和機體反應逐級遞增。老年患者及低血壓傾向者可采用序貫超濾即脫水速度先快后慢的方法，可有效防止低血壓發生。

3.1.3采取低溫可調鈉透析35°C-36°C的低溫透析可防止血管擴張，增加心排血量，保持血壓于穩定狀態。而且在透析開始時采用高鈉透析，可以提高細胞滲透壓，補償由于尿素氮（Bun）、血肌酐（Scr）等小分子物質的清除而引起血漿滲透壓的下降，減少低血壓和失衡綜合征發生，低溫透析可以防止血管擴張，穩定血壓，但冬季耐寒能力差者不予應用。

3.1.4透析時合理使用藥物透析過程中知道患者合理使用降壓藥、鎮定藥，并密切觀察患者血壓變化，每15-30min測量血壓1次，有低血壓傾向及時處理。透析前不要服用降壓藥，透析過程中勿進食。

3.1.5糾正貧血，增加營養在進行充分透析情況下增加蛋白質、氨基酸及多種維生素的攝入可以改善心肌低氧及營養狀態，改善心功能。而且在透析3h后不要進食，避免低血壓的發生。

3.2透析低血壓的護理

3.2.1加強心理護理透析患者發生低血壓是往往會產生心理恐懼、焦躁不安，可以在透析前與患者進行交談疏導患者的不良情緒，取得患者信任，并向患者講述低血壓可能產生的癥狀及預后，以克服低血壓發生時的心理障礙，以樂觀積極向上的態度接受并堅持血液透析。

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血液透析是治療終末期腎病的有效手段之一，正得到越來越多基層醫院的開展、應用。維持性血液透析病人隨其存活時間的延長，營養狀態可逐年惡化，并發癥和死亡率高于原發病或透析本身所致死亡的發生率。營養不良正成為維持性血液透析病人長期生存的重要障礙之一。因此，應對血液透析患者進行系統的健康教育，使其掌握必要的營養知識，正確、合理安排飲食，減少血液透析營養不良的發生率，降低其住院率及死亡率，提高患者的生活質量都具有極其重要的意義，亦是尿毒癥替代治療不可缺少的一部分?，F將護理方法介紹如下：

1血液透析患者營養不良的常見原因

1.1營養攝入量減少

1.1.1食欲減退。晚期尿毒癥患者常出現厭食、惡心、嘔吐，雖然這些癥狀會因透析治療而改善，但常不能完全消除。

血液透析本身也可發生惡心、嘔吐。透析患者胃排量延遲，

也可加重厭食癥狀。

1.1.2觀念未改變。由于透析治療前長期控制蛋白質的攝入，形了低蛋白飲食的習慣。

1.1.3營養知識缺乏，不少患者認為攝人蛋白質，會加重氮

質血癥，而害怕進食蛋白。

1.1.4對食物營養素含量不了解，也會造成膳食營養攝入不合理。

1.2疾病的消耗

終末期腎病患者常出現并發癥，如感染、心臟病、胃腸道疾病等，均使食欲降低及代謝障礙，導致負氮平衡和營養狀態的惡化。

1.3透析中營養物質丟失

1.3.1血液透析本身可加重分解代謝，每次血液透析丟失5～8g氨基酸，近5g肽（或結合氨基酸），20～30g糖，喪失少量水溶性維生素。應用肝素亦刺激脂肪分解心。

1.3.2透析不充分。透析不充分所致的食欲不振、尿毒癥毒素潴留、酸中毒等，均導致蛋白質和其他營養物質攝取減少以及分解代謝增加。

2.護理

2.1心理護理

尿毒癥患者依賴血液透析生存，隨著透析時間的延長，透析費用增加，疾病預后差，病人的經濟、心理壓力加大，表現為抑郁、易怒，伴有食欲減退、睡眠障礙等，而抑郁是影響食欲的重要因素。所以，醫護人員要重視心理護理，多與病人溝通，向病人耐心解釋病情，使其正確認識疾病，積極配合，遵守透析飲食。

2.2加強營養知識宣教

采取播放電視錄像進行授課、發放宣教手冊、口頭講解等形式，細介紹透析后營養知識，包括基本原理，目的，食物成分，限制水、鈉、鉀、磷的意義，使患者學會選擇和調換食物，保證合理膳食。在臨床實踐中，我們對營養攝入的重要性反復強調，了解病人飲食情況，鼓勵、督促病人進食。

2.3合理安排膳食

根據不同患者需要制訂合理的飲食方案，蛋白質攝入量不低于1.0～1.2g/（k體重?d），兒童、青少年、營養不良、大量蛋白尿，透析3次/周，可增至1.5g/（k體重?d）（優質蛋白至少占一半）。熱量因人而異，取決于營養狀態、血脂濃度和勞動強度。一般總熱量為138～147kJ/（kg體重?d）。其中碳水化合物占35%，其余為脂肪熱量（即非蛋白熱量），鼓勵患者多用植物油和人造黃油。

2.4正確的飲食治療，可改善透析效果，防止并發癥

規律性血液透析后，病人飲食限制基本改善，但不要誤以為透析后飲食可以完全不受限制，據具體情況限制水分，鈉鹽攝入，在食物中限制鈉的攝入，可以避免口渴，從而減少飲水量，防止水潴留致高血壓、心衰和透析中的合并癥。2次透析間的體重增加在2～3婦為宜，同時限制高鉀、高磷食物。高鉀血癥可引起急死。高磷血癥是引起腎性骨病和繼發性甲狀腺機能亢進的重要因素。高鉀食物：豆類、土豆、菠菜、西紅柿、冬菇、咖啡等，蔬菜可用浸泡、煮濾等方法去鉀。含磷高的食物有：所有的奶制品、蛋黃、心肝等內臟、蝦仁、肉松、豆制品等。另外，注意適當補充維生素B族、鈣等。

2.5糾正酸中毒

透析期間口服或靜脈給予碳酸氫鈉，能糾正中毒，減少分解代謝，有利于營養不良的防治。

2.6充分透析

是改善尿毒癥患者營養狀況的前提，對營養不良的治療

至關重要。充分透析有助于改善胃腸道癥狀，糾正酸中毒及

胰島素抵抗，如果經濟條件許可，可于透析結束前靜脈注射

左卡雷汀，因其能促進三羧酸循環，增加機體能量代謝，利于改善心肌、胃腸等功能。

2.7服必需氨基酸

營養不良患者可口服含必需氨基酸的藥物，如開同（該

藥含有5種必需氨基酸及相應的a酮酸），服用該藥既補充必需氨基酸，又不增加腎臟負荷，并可促進蛋白質的合成及利用，從而改善營養狀況。此外，開同尚有降低血鉀、血磷和使用鈣升高的作用，使骨病減輕。

2.8囑患者根據體力做適當的體育鍛煉

據報道，血液透析病人做體育運動可以改善碳水化合代謝，降低甘油三酯，增加HDL膽固醇。同時，規律性體育鍛煉可改善其精神狀態，減少壓抑，增加對生存和未來的信心。

參考文獻

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