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篇1

[關鍵詞] 骨質疏松；股骨粗隆間骨折；治療方法

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）11（b）-0182-03

The comprehensive therapy treating senile osteoporotic femoral intertrochanteric fracture

LIU Ri-xin ZHANG Zhi-gang LIAO Zi-jie LI Chun-xiao

Department of Orthopedics，the Chen Xing-hai Hospital of Zhongshan City in Guangdong Province，Zhongshan 528415，China

[Abstract] Objective To observe clinical effect of comprehensive therapy treating senile osteoporotic femoral intertrochanteric fracture. Methods The clinical data of 86 patients with osteoporotic intertrochanteric fracture ware analyzed retrospectively in our hospital from January 2005 to December 2011，all patents were given comprehensive theatment such as surgery treatment， anti osteoporosis drugs，personalized rehabilitation and selective braking and so on.Results Patients were followed-up for an average of 18 months after operation，the average time of fracture healing was 4.5 months，and compared to before operation，the Singh index increased 1 degree in 20 cases，and no change in 66 cases，the excellent and good rate of postoperative hip joint function was 86.46%. Conclusion The comprehensive treatment in senile osteoporotic fracture based on operative treatment can prevent and treat osteoporosis effectively，enhance fracture healing and reduce complications and improve patients′life quality.

[Key words] Osteoporosis；Femoral intertrochanteric fracture；Treatment method

隨著人類平均壽命的增長，社會人口的老年化，骨質疏松癥的發病率也逐年升高。據統計我國老年人口已達1.5億，骨質疏松癥主要并發髖部骨折的發生率也明顯升高，有效處理骨質疏松性股骨粗隆間骨折，提高患者的生活質量，對減輕家庭及社會負擔有較積極的意義。本研究共選取75歲以上并發不同程度骨質疏松癥的老年股骨粗隆間骨折患者共86例，采用手術、藥物、康復等綜合治療，取得較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2005年1月～2012年12月收治的骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者86例，其中，男性32例，女性54例，年齡75～101歲，平均82.2歲；致傷原因：全部患者均是從床上或椅上跌下和在行走時摔倒所致的低能量損傷，其中新鮮骨折78例，陳舊性骨折8例；骨折分型：按Evans股骨轉子間骨折分型標準[1]分為：Ⅰ型6例、Ⅱ型25例，ⅢA型19例、ⅢB16例、Ⅳ型20例。患者均有不同程度的老年性骨質疏松癥，診斷依據年齡、胸背部骨痛表現、股骨上端X線片（Singh指數）或骨密度檢查。Singh指數Ⅳ度以下可診斷為骨質疏松癥[2]，本組Singh指數Ⅱ度有8例，Ⅲ度有42例，Ⅳ36例。

1.2 治療方法

患者入院后，依據患者的全身情況及骨折損傷程度，給予脛骨結節骨牽引或患肢皮牽引制動，減輕骨折處疼痛。完善術前相關檢查，了解患者的重要臟器功能情況，評估其麻醉和手術風險，爭取3～5 d內手術。手術在骨科牽引床上進行，麻醉選用全身麻醉或硬膜外麻醉，術中用C型臂X線機透視指引下行骨折復位。用碘酒和酒精消毒術野，鋪無菌巾，根據手術方式的不同選取不同的手術切口；髓內固定選擇大粗隆頂點的縱形切口；髓外固定選擇髖部外側切口，而人工關節置換選擇髖部后外側切口。骨折固定方式：用動力髖螺釘內固定35例，Gamma釘內固定44例，PFN釘內固定4例，人工股骨頭置換術3例。所有患者在術前半小時開始應用抗生素，至術后1～3 d，預防手術切口感染，關閉切口前常規放置負壓引流管1條，引流24～48 h，并記錄引流量。術前后均規范用骨化三醇、降鈣素、鈣劑及雙膦酸鹽等藥物抗骨質疏松治療，并制訂個性化的康復治療方案，術后6 h開始行患肢的股四頭肌和臀肌的靜力性收縮，趾踝關節主動伸屈，術后第三天開始行患側髖膝關節的被動伸屈（CPM機訓練），幅度及強度根據患者的骨折固定情況及骨質疏松情況等因素而定，由小到大，夜間非康復治療時間給予“丁”字鞋或皮牽引制動。1周后可扶拐或助行器下地不負重活動；根據患者的個體及內固定物穩定情況，2周后患肢逐漸部分負重下地活動鍛練，至骨折愈合。出院以后，門診隨訪時間每月1次，在骨折臨床愈合后改為每3個月1次。

1.3 術后髖關節功能恢復程度評價標準

術后髖關節功能恢復程度評估在骨折平均臨床愈合時間時進行，采用Harris法評分[3]，療效標準：優≥90分，良80～89分，可70～79分，差

2 結果

隨訪6～36個月，平均18個月，6例在術后1年因內科疾病死亡。骨折臨床愈合的平均時間為4.5個月，骨質疏松與術前比較，Singh指數增加1度20例，無變化66例，3例出現釘切割（Gamma釘2例，動力髖螺釘1例），骨折移位2例（動力髖螺釘）。術后髖關節功能的優良率為86.46%。 3 討論

3.1 對老年性股骨粗隆間骨折治療的認識

股骨粗隆間骨折的老年患者，多伴有骨質疏松和呼吸、心血管、內分泌系統等內科疾病，外傷原因雖然多為低能量的損傷所致，但骨折往往呈較嚴重的粉碎性改變，在治療上存在較大的風險和難度，如選擇保守治療，患者需要長期臥床，極易發生肺部、泌尿系統感染，壓瘡等嚴重危及生命的并發癥，患肢也極易留下髖內翻、肢體短縮等后遺癥，嚴重影響患者的生存質量，因此，目前國內外學者對于老年性髖部骨折越來越趨向于積極的手術治療，孟增東等認為骨質疏松癥并發的粗隆間骨折首選外科手術治療[4]，能使骨折早期獲得穩定的復位固定，患者能夠早期離床恢復活動能力，減少由于患者長期臥床而造成的嚴重并發癥。本組病例均選擇手術治療，取得較好的療效。

3.2 內固定系統的選擇

隨著骨科內固定材料的更新改進，對股骨粗隆間骨折的內固器械有了更多的選擇。目前較常用的內固定物分為髓內及髓外系統，前者以Gamma釘、PFN釘為代表，后者以DHS釘、對角鋼板為代表。髓內固定系統是微創治療，術中患者仰臥于骨科手術牽引床上，經閉合牽引和手法復位滿意后，在大粗隆頂點上方縱形切口進入，主釘從大粗隆頂點的內后側插入骨髓腔，再在遠端擰入拉力螺釘或抗旋轉釘及鎖釘。該方法是在功能復位的基礎上置入內固定釘，對骨折端不進行剝離，從而減少手術帶來的創傷、失血、感染等并發癥。髓內系統固定，其承受應力的軸心比DHS、DCS向內移，抗疲勞的能力增大，進而對骨折是否穩定的要求不高，故適用于粗隆間粉碎性患者[5-6]。髓外系統是開放復位內固定，DHS釘內固定術是取髖關節外側切口，顯露大粗隆、股骨上端及股骨頸，在股骨頸的方向打入一根較粗的螺釘，其近端有粗螺紋，遠端有滑槽，側方有套筒鋼板，粗螺紋釘在套筒上滑動，使骨折斷端產生持續存在的壓力，以促進骨折愈合。由于開放復位內固定，創傷大、出血多，而且過多剝離骨折端，使骨折愈合時間延長，并且在股骨頭受力時負荷傳導通過股頸釘和股骨粗隆外側骨皮質，故髓外固定系統對大粗隆外側皮質的相對完整性有較高的要求，穩定性的粗隆間骨折較合適。通過對髓內外固定系統的特點分析，我們認為老年性粗隆間骨折在選擇內固定時，一定要根據骨折的類型做出正確的判斷，對Ⅰ型、Ⅱ型小粗隆上緣骨皮質無壓陷者的骨折髓內外固定系統均可應用，對Ⅲ、Ⅳ型骨折，通用Gamma釘或PFN釘，對Ⅲ型中骨折線未累及小粗隆水平的股骨外側皮質者，可用DHS釘固定，同時結合大粗隆張力帶或大粗隆外側支撐鋼板內固定，對大粗隆有冠狀面骨折者，宜選用髓內固定釘。

人工股骨頭置換或全關節置換術治療老年性骨質疏松性股骨粗隆間骨折也能取得較好的療效。有骨質疏松性的粗隆間骨折，常因骨折粉碎嚴重，行髓內或髓外內固定治療，可并發骨折復位丟失、主釘切割股骨頭、螺釘撥出，固定失敗等問題，往往導致手術失敗，因此有學者建議使用人工關節置換術治療骨質疏松性股骨粗隆間不穩定性骨折。由于人工髖關節置換術治療股骨粗隆間骨折，不存在骨折愈合的問題，因而也就能避免內固治療可能出現的骨折不愈合、延遲愈合或內固物松脫斷裂、髖內翻畸形等一系列并發癥。Rodop等[7]對54例老年新鮮不穩定性股骨轉子間骨折行全髖關節置換術，術后1年Harris評分優良率達80%。現在普遍的認識是人工關節置換術主要應用于嚴重粉碎性股骨粗隆間骨折并伴有嚴重骨質疏松的患者，目的在于減少臥床時間，早期下地部分或全部負重行走煅練，最快地使患肢的髖關節功能恢復。本組有3例選擇人工股骨頭置換術治療，我們的體會是對年齡>80歲，預期壽命≤10年，并有較嚴重的骨質疏松性不穩定的股骨粗隆間骨折，能夠承受麻醉和手術風險的患者，選用人工股骨頭置換術治療能夠取得較好的療效。

本組病例由于手術適應證掌握較好、內固定物選擇合適、手術方式正確，沒有發生骨折移位、內固定物松動等并發癥。

3.3 抗骨質疏松的治療

骨質疏松性骨折源于骨質疏松癥，在治療老年骨質疏松性髖部骨折的同時，應注意對骨質疏松癥的治療[8]。藥物治療的目的是抑制快速骨丟失、改善骨質量、提高骨強度、減輕疼痛。邱貴興等[9]對77例髖部骨折的骨質疏松癥患者進行為期1年的隨機雙盲對照研究，觀察阿侖膦酸鈉（固邦）治療合并骨質疏松癥的髖部骨折患者的臨床療效及安全性，發現阿侖膦酸鈉治療骨質疏松癥的效果顯著，能降低骨轉換、抑制骨吸收減少骨丟失、增加骨密度。本組病例在患者入院后即開始行骨質疏松癥的藥物治療，分別選用骨化三醇、降鈣素、鈣劑及雙膦酸鹽等藥物聯合治療，達到了減少骨溶解、增加骨礦化、改善骨質量、提高骨強度的目的。通過對本組病例的觀察，我們認為骨質疏松性股骨粗隆間骨折內固術后，積極地運用藥物對患者骨質量進行干預是必要的，能改善骨的質量，有利于維持內固定物和骨折端的穩定，減少術后并發癥的發生率。

3.4 康復治療

老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折在行復位內固定治療或人工關節置換術后，為促進骨折愈合，減少骨溶解，恢復關節的功能，除應常規藥物抗骨質疏松治療外，康復治療也是十分重要的，任何治療都無法替代。術后應根據患者的全身情況、骨質疏松程度、內固定的穩定性綜合判斷并制訂個體化的循序漸進的康復治療方案。我們的體會是術后2周內以肌肉自主等長收縮體療為主，早期應用CPM機行關節被動功能訓練，活動幅度根據患者的綜合情況制訂，從小度數開始，患肢關節沒有疼痛；因骨質疏松癥患者的骨強度較正常人的骨強度弱，為防止內固定物因負重對骨質產生切割、骨折移位或再骨折，患者術后下地負重及行走時間要適當延長，同時早期行患肢功能鍛煉，能夠加速血液循環，防止靜脈和淋巴淤滯，對預防患肢深靜脈栓塞有重要意義。本組病例因早期能正確指導患者行康復訓練，患肢關節功能恢復較理想。

綜上所述，老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折，在治療上掌握好手術適應證，正確選擇內固定物及手術方式，規范進行抗骨質疏松藥物治療和個體化的指導康復訓練，有助于防治因骨折而加重骨質疏松，促進骨折愈合和減少并發癥，提高老年患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學[M].2版.北京：人民軍醫出版社，1999：677-678.

[2] 黃俊，紀方，曹磊，等.DHS、Gamma釘和PFNA治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折[J].第二軍醫大學學報，2008，29（10）：1261-1263.

[3] Strauss E，Frank J，Lee J，et al.Helical blade versus sliding hip screw for treatmenl of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation[J].Injury，2006，37（10）：984-989.

[4] 孟增東，裴福興.骨科中的骨質疏松問題[J].中國康復醫學雜志，2003，18（9）：570-571.

[5] 盧正楷，錢曉嵐.DHS和PFN治療股骨粗隆間骨折療效對比觀察[J].中國中醫藥咨訊，2011，3（18）：48-49.

[6] 陸明，潘福根，金冬泉.老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折兩種髓內固定方法的分析[J].當代醫學，2010，16（7）：59-61.

[7] Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al.Primary bipolar hemiprosthesis for unstable intertrochanteric fractures[J].Int Orthop，2002，26（4）：233-237.

[8] Verbeek DO，Ponsen KJ，Goslings JC，et al.Effect of surgical delay on outcome in hip fracture patients： a retrospective multivariate analysis of 192 patients[J].Int Orthop，2008，32（1）：13-18

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關鍵詞：老年人； 腰腿痛； 診斷； 治療

【中圖分類號】R747.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783(2012)08-0189-01

腰腿痛是指以腰痛、腿痛為主要臨床表現的一組疾病的總稱，包括腰、背、腿、臀等一個或多個部位的酸軟麻木或疼痛。具有發病率高、病因復雜、治療周期長、復發率高等特點。據相關文獻統計引起腰腿痛的疾病多達數十種，腰腿痛的病因涵蓋了患者自身的生理、心理、病理因素以及社會、人文因素等多個方面[1]。系統的檢查是為了準確的診斷，準確診斷的目的是尋找致病原因、確定治療方案，以獲得最佳治療效果。本文就我院近兩年來收治的65歲以上的老年腰腿痛患者的臨床資料進行回顧性分析，探討和分析老年腰腿痛的主要致病原因以及常見的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取我院2009年9月至2011年8月收治的65歲以上的老年腰腿痛患者132例作為本次研究的研究對象。患者年齡65歲至79歲，平均年齡（70.6±5.5）歲。其中男性69例，女性63例。因單純腰痛就診27例，腰臀痛就診41例, 腰腿痛就診64 例。患者病程最長達15年, 最短為6個月。

1.2 方法：患者入院后，詳細詢問患者的病史、主訴癥狀以及治療情況。觀察患者活動時的因疼痛所致的表情變化以及動作姿態有無異常，觀察脊柱的側彎的情況、有無紅腫、腫塊或畸形。通過拇指按壓觸摸了解壓痛點的位置、范圍及深淺，結合肌肉神經試驗對可能的病因進行初步判斷。給予常規的腰椎正側位X線檢查，必要時進行了CT或磁共振檢查，結合影像資料進行明確診斷并進行治療。將診斷結果及治療方法進行匯總，分析老年腰腿痛常見的病因，觀察對癥治療后的臨床療效。

2 結果

2.1 診斷：患者入院經初步診斷后，83例患者進行了腰椎正側位X線檢查，49例患者進行了CT或磁共振檢查，其中25例患者在X線、CT或磁共振檢查的同時進行了椎管造影。結合影像資料進行明確診斷。本組病例中引發老年腰腿痛的病因有腰肌勞損、腰椎骨質增生、骨質疏松癥、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎結核、脊柱腫瘤。其中腰肌勞損17例，占12.88%；腰椎骨質增生19例，占14.39%；骨質疏松癥25例，占18.94%；腰椎間盤突出癥56例，占42.42%；腰椎管狹窄癥11例，占8.33%；腰椎結核4例，占3.03%。結果顯示腰椎間盤突出癥為老年腰腿痛最為常見的致病原因。

2.2 治療：根據病因制定相應的治療方案。132例患者中29例患者住院進行治療, 其余103例患者在門診接受治療。腰肌勞損患者給予按摩、針灸同時外用膏藥進行治療以改善病變周圍組織血液的循環。腰椎骨質增生患者使用中藥從根本上治療并輔助以按摩、牽引、針灸進行治療。骨質疏松癥患者口服維生素D和鈣劑達到促進鈣沉著、增加骨量的目的，同時增加日常飲食中富含鈣質的食物的攝入量。腰椎間盤突出癥患者以及腰椎管狹窄癥患者根據患者的自身情況給予推拿、按摩、牽引等的保守治療方式或者手術治療。腰椎結核患者口服抗結核藥物進行治療。

2.3 治療效果：經治療，132例患者的疼痛癥狀均得到了明顯的緩解，治療的總有效率為100%。

3 討論

疼痛是人體因外界刺激或自身病癥所引發的一種感覺體驗，同樣的病因不同的人會有不同的疼痛癥狀，即使同一個人在不同環境條件下也會有不同的疼痛感受。可見疼痛受心理活動的干擾較強，這給病因診斷工作增加了一定的難度。臨床上對腰腿痛病人進行病因診斷時需具備更加開闊的思路[2]。首先：嚴格按照程序進行查體，不可忽視任何一個具有鑒別意義的臨床癥狀。其次結合查體結果全面考慮可能引發疼痛的原因。第三：選擇適當的輔助檢查，如：X線、CT或磁共振檢查, 判斷查體結果與輔助檢查結果的吻合性，第四：不可忽視鑒別診斷的臨床作用。

楊芳等[3]對腰腿痛常見病因進行了歸納，指出腰腿痛常見病因主要有：①炎性，如： 肌筋膜炎、強直性脊椎炎等。②神經受壓，如：腰椎間盤突出癥、胸腰椎壓縮性骨折、腰椎滑脫等。③軟組織外傷，如：急性腰扭傷、腰肌勞損、韌帶損傷、神經損傷、腰椎后關節紊亂、骶髂關節扭傷等。④腫瘤。本文就我院老年腰腿痛患者的臨床資料進行分析，對病因進行匯總主要為腰肌勞損、腰椎骨質增生、骨質疏松癥、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎結核。與上文所得結果基本一致。

腰腿痛康復治療主要為臥床休息，避免彎腰負重；熱敷、紅外線、超短波等物理治療；磁療；活血止痛、營養神經的藥物治療；傳統的按摩治療；牽引治療；外科手術等。針灸療法因其療效獨特，副作用小的特點近年來在治療腰腿痛方面得到了廣泛的應用，并得到患者的認可。針灸是中醫治療腰腿痛最為常用的手段之一，針灸與推拿、牽引、中藥等療法聯合應用有效的促進了神經的新陳代謝，改善脊柱的受力、改善病變部位的血液微循環，有效的消除炎癥反應，同時還起到鎮痛的作用，療效確切，在治療腰腿痛方面具有極大的優勢和潛力[4]。

參考文獻

[1] 王瑣良.治療腰腿痛找出病因是關鍵[J]．醫藥與保健，2009，16（4）：24

[2] 蔣紅根.腰腿痛的診斷思路[J]．醫學信息，2010，26（3）：699-701

篇3

【關鍵詞】 半髖關節置換； 骨折； 老年； 股骨粗隆間

隨著社會老年化的進行，老年人作為一類人群常因骨質疏松等多種原因導致髖部骨折，其中多發生在股骨粗隆間且治療較困難[1]。對于老年患者的手術治療，為避免其內固定不牢、早期活動和負重訓練易致骨破壞、長期臥床等缺點，就筆者所在醫院2009-2012年度74例老年股骨粗隆間骨折Evans-Jensen分型Ⅱ～Ⅳ型患者采用半髖置換治療方法，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集的病例均來自筆者所在醫院2009-2012年住院的老年股骨粗隆間骨折的患者，根據現病史、癥狀、體征、X片、CT等檢查確診為股骨粗隆間骨折Evans-Jensen分型Ⅱ～Ⅳ型的患者74例。其中男26例，年齡68～82歲，平均

（76.4±6.3）歲；女48例，年齡71～87歲，平均（78.6±6.7）歲。

骨折類型按Evans-Jensen分類，Ⅱ型28例，Ⅲ型31例，Ⅳ型15例。合并腦血管意外7例，糖尿病5例，心功能不全13例，肺功能不全8例。患者均伴有不同程度的骨質疏松。

1.2 方法 全部74例患者采用半髖置換手術的治療方法，手術在持續硬膜外麻醉或氣管插管下進行，麻醉后患者取側臥位，患側在上。選擇患側髖后外側切口，逐層進入，切開關節囊，在小粗隆上方截斷股骨頸，保留股骨距1.5 cm，不從骨折線處截骨。取出股骨頭，將股骨距用復位鉗復位保護好并固定。擴髓、修鑿骨髓腔，沖洗髓腔，安放髓腔塞或骨塞。擴髓時要動作輕巧，擴髓完畢后用標準骨水泥技術填充，以前傾角10°～15°置入骨水泥加長型假體柄，待骨水泥變硬后，行骨折塊克氏針鋼絲張力帶固定。所有患者均選用雙動股骨頭置換。活動關節滿意后，沖洗切口，負壓引流，縫合切口[2]。術后對于患肢不制動，鼓勵患者多主動活動。術后24～48 h拔除引流管，術后1 d開始進行各肌肉群及關節的屈伸練習，5～7 d后在助行器幫助下下地鍛煉，3周后根據恢復情況負重行走。術后加壓繃帶防止深靜脈血栓形成，住院期間調節水電解質平衡、抗骨質疏松和預防感染[3]。

1.3 療效標準 術后按髖關節活動度、疼痛程度及生活自理等指標情況進行評價，患髖功能按Harris評分評定，即：疼痛44分，畸形4分，關節活動5分，功能47分，滿分100分。90～100分為優，80～89分為良，70～79分為可，低于70分為差[4]。

2 結果

經研究隨訪1年，本組病例無死亡病例，未發現髖關節脫位、松動及感染，全部74例患者中優41例、良27例、可6例，91.89%的患者髖關節功能恢復到受傷前水平。5例患者因體質較差，手術時間較長，臥床時間相對延長2 d，其余患者均在5～7 d開始下床活動，并逐漸在陪伴或助行器下行走。另有4例患者因合并有糖尿病、高血壓等老年病愈后不理想，其中2例糖尿病和1例糖尿病合并高血壓的患者傷口愈合較慢，另1例高血壓患者術后血壓不穩定給予降壓調脂治療。所有74例患者的平均臥床時間為5.7 d，平均住院日18 d。其余患者無任何并發癥發生，未發現感染、松動、脫位者。見圖1和圖2。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見的創傷，隨著社會老齡化的進行，發病率呈逐年增加的趨勢。老年人作為一類特殊的群體其機體功能的衰退、基礎疾病的增多，保守的治療方法，需要長期臥床，這就容易導致感染和褥瘡等并發癥的發生，具資料統計表明保守治療的死亡率遠高于手術治療的患者，所以一般不采用保守治療[5]。現今股骨粗隆間骨折常采用的治療方法是切開復位內固定，常用的內固定物有鵝頭釘、空心釘、動力髖鋼板、股骨近端髓內固定系統。同時由于不穩定骨折易造成骨折移位導致骨折愈合后畸形的發生率較高，通過內固定和患者的早期活動能夠提高治療效果。但是，由于老年患者均伴有骨質疏松加之骨折本身的影響，使內固定常不能獲得滿意療效。且一旦預后不好，就會造成臥床時間的延長，感染的出現、褥瘡等并發癥，甚至部分患者骨折還未愈合，就因并發癥死亡[6]。所以迫切的需要一種治療高齡股骨粗隆間骨折的方法，其中一個重要的指標就是看該手術方式是否具有創傷小、有利于功能恢復和能夠早期下地活動。而人工半髖關節置換術就具有避免了因骨質疏松、骨折不穩定造成長期臥床等并發癥的問題[5]。所以只要患者其機體情況可以耐受下，可以將半髖關節置換術作為一種有效的治療方式進行選擇，以達到早期下地活動提高生活質量的目的[7]。然而，半髖關節置換術并不能取代切開復位內固定治療此類骨折，一般對

參考文獻

[1]紀方，樸潤秀，蔡鄭東.人工假體置換治療高齡老年人不穩定股骨粗隆間骨折[J].骨與關節損傷雜志，2002，17（2）：184-185.

[2] Haidukewych G J，Berry D J.Hip arthrop lasty for salvage of failed treatment of intertrochanteric hip fractures[J].J Bone Joint Surg（Am），2003，85（1）：899-904.

[3] Chen C M，Chiu F Y，Lo W H，et al.A vascular necrosis of femoralhead after gamma-nailling for unstable intertrochanteric fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2001，121（1）：505-507.

[4]駱劍敏，朱國慶，陳棟.高齡不穩定股骨粗隆間骨折人工股骨頭置換術治療體會[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21（1）：16512-1653.

[5]王愛民，李起鴻.人工關節置換術的現狀及其進展[J].中華創傷雜志，2002，18（11）：650-652.

[6]高宏偉，王寶生，趙養學，等.老年股骨頸骨折全髖及半髖關節置換對比研究[J].陜西醫學雜志，2011，40（11）：1540-1541.

[7]車彪，邵增務，楊述華，等.老年股骨頸骨折患者選擇髖關節置換的若干認識[J].中國骨與關節損傷雜志，2008，23（7）：567-568.

[8]彭昊，賈芝和，方洪松.三種髖關節置換術式治療老年股骨頸骨折的臨床觀察[J].中國矯形外科雜志，2008，16（24）：1853-1855.

[9]廖亮，趙勁民，蘇偉，等.全髖與半髖關節置換治療老年股骨頸骨折的Meta分析[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（22）：3991-3995.

篇4

【關鍵詞】 老年粗隆間骨折；DHS；微創

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉子水平以上部位的骨折。多數與骨質疏松有關，最常見于老年人，是對老年健康威脅最大的創傷性疾病之一。我科自2008年1月至2011年10月采用微創DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折28例，取得良好效果， 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組28例，男9例，女19例，年齡60～83歲，平均65.8歲。骨折AO分型：A1型7例，A2型15例，A3型6例。入院后行脛骨結節牽引或皮牽引，檢查、治療合并的內科疾病，評估心肺功能和手術耐受性，正確掌握手術適應證，于傷后3～12 d（平均6 d）行DHS固定。28例均采用微創原則。

1.2 手術方法

常規傷肢備皮，采用硬膜外或全身麻醉，患者取仰臥位，常規皮膚消毒鋪單后，維持功能位牽引。C 型臂透視正側位骨折復位良好即可施行微創內固定。先觸摸到股骨大粗隆，用劃線筆標識出股外側上段皮膚的中軸線。先用1枚克氏針透視下標記出股骨頭頸中軸線，克氏針與股骨中軸線的交點下方5 mm處即為導針的穿入點。C型臂透視下經該穿刺點鉆入直徑2.5 mm 導針1 枚，保持前傾角15°左右，達股骨頭軟骨下5 mm左右，透視下滿意的位置：正位在股骨頭頸的中下1/3相交處，側位在股骨頭頸的正中，此為張力和壓力骨小梁相交點，對骨質疏松患者尤為重要。 以導針入皮點向遠端作縱切口4 cm 左右， 有限顯露股骨上端外側， 不剝離骨折周圍軟組織，顯露骨折端。測量導針骨內長度， 植入相應的加壓螺釘， 釘尖達股骨頭軟骨下方5 mm左右。將130°側方鋼板遠端經切口下方骨膜外肌肉隧道向遠端插入， 使套筒與加壓螺釘尾部吻合后將其打入。以相同的側方鋼板為模版，采用微創技術，經皮定位打隧道固定鋼板，取出導針。骨質疏松明顯的患者，于固定髖螺釘的上方沿股骨頸軸向固定1枚拉力螺釘，以增強固定的穩定性。

1.3 術后處理

術后足穿“丁”字鞋，常規使用抗生素，注意術前合并癥的處理和術后并發癥的預防，預防下肢深靜脈血栓形成。術后第2天在床上進行下肢功能鍛煉，第7天鼓勵患者坐起。身體條件較好的患者，術后2周可扶拐不負重活動。不穩定骨折伴嚴重骨質疏松患者，術后4～6周X線片上有明顯骨痂形成后方可漸去拐負重活動。遵循早活動、晚負重原則進行功能鍛煉。

2 結果

所有病例均獲隨訪，時間為12～36個月，平均22個月。X線顯示骨折全部愈合。髖關節功能評定根據Harris評分[1]：優 22例，良4例，差2例。優良率92.8%。其中評分差的2例，1例髖關節內翻，X線上示頸干角100°，1例加壓螺釘切割出，2例髖關節功能部分受限，患者和家屬尚滿意。

3 討論

股骨粗隆間骨折多發生于老年患者，近年來趨向于早期手術內固定治療，目的在于減少臥床時間，有利于早期功能鍛煉，減少并發癥，降低死亡率，提高患者的生活質量。DHS是AO組織專門為治療股骨粗隆間骨折設計的，具有固定和滑動加壓雙重功能，可使骨折在固定的同時沿滑動的股骨頸螺釘移動而嵌壓，使骨折穩定并且使斷端有應力刺激而促進愈合，可動力加壓， 力學強度可靠， 堅強有效的固定為患者的功能康復創造條件， 在臨床上取得了良好效果[2]。

老年股骨粗隆間骨折患者，手術耐受力較差，若按AO技術介紹的標準操作方法，需較大的手術切口和廣泛剝離骨折周圍軟組織， 創面大且出血多，手術時間長， 對機體生理干擾大， 術后創傷反應重，恢復緩慢。老年患者易合并各種內科疾病， 抗生理波動能力和手術耐受性差， 在手術過程中， 應用微創原則， 減輕創傷顯得尤為必要。應用微創原則突出優點是切口小、手術時間短、術中出血少、創傷小、不用輸血、術者患者康復快[3]。本組病例采用微創手術方法，首先在透視下牽引復位，減少了術中復位；體外定位，經皮打入導針，提高了內置物放置的精確性；切口長度明顯小于傳統的AO切口。而且本微創方法不剝離骨膜，最大限度地縮短了手術時間，減少了出血量，將手術對患者的創傷降至最低，對老年人生理機能影響小，為骨折愈合及術后康復提供了有利條件。

采用DHS 微創手術治療應掌握一定手術適應證。其適應于術前經牽引后C 型臂正側位透視骨折對位和對線應達功能復位，復位良好方可實施微創內固定[4]。如骨折線延至股骨干近端或為反斜行骨折，則由于骨折端間滑動不能產生穩定骨折所需之嵌壓，致近骨折端外移，遠骨折端內移，可致固定失效，不宜采用DHS 微創固定。

在應用微創DHS 固定治療中的體會：①正確的加壓螺釘定位是手術成敗的關鍵。大多數老年股骨粗隆間骨折的患者都伴有不同程度的骨質疏松，把持內固定物的股骨頭頸部的骨質不夠堅硬，因此，加壓螺釘置放位置尤為重要，C型臂透視下加壓螺釘滿意的位置是正位在股骨頭頸的中下1/3相交處，側位在股骨頭頸的正中或正中略偏后下。這樣植入的加壓螺釘位于股骨距和壓力骨小梁上方。②應避免加壓螺釘位于股骨頭頸中軸線外上方和長度不夠， 在負重行走時可致頭頸切割和把持力不足。打入的長度達股骨頭軟骨下5 mm左右。老年患者因骨質疏松可不用絲錐攻絲，一次完成髖螺釘的置放。為避免加壓螺釘從股骨頭頸切割，可在旋入前用球探探好骨隧道四壁。③復位骨折時盡量使用微創技術，閉合和間接復位骨折，不剝離或有限剝離骨折周圍軟組織和顯露骨折端。不要刻意追求解剖復位，只要力線良好即可，特別是對于那些有移位的碎骨塊，更不允許以犧牲血運為代價強求解剖復位。④套筒鋼板經皮膚小切口由骨膜外肌肉隧道插入，螺釘經皮定位打隧道固定鋼板，減少創面暴露范圍， 有利于術后恢復。

從生物力學的角度分析，DHS的優點為固定牢固，具有滑動加壓功能，能有效防止髖內翻畸形。它不但具有靜力性和動力性加壓作用[5]，在骨端吸收壓縮的同時，該釘仍能起到加壓及固定的作用。因此，DHS特有的動力滑動加壓作用使骨折端緊密接觸，負重時產生軸向滑動，有利于骨折愈合。由于DHS系統固定后承受大部分負荷直至骨折愈合，固定后股骨頸干角自然恢復，骨折端特別是股骨矩部分可產生加壓力，目前已成為股骨粗隆間骨折的常用標準固定方法。在本組診治過程中，骨折全部愈合，手術療效總的優良率達到92.8%，充分說明了微創DHS手術方式的優越性。

近年來治療股骨粗隆間骨折的內固定材料不斷發展更新，其中常用的標準內固定物可分為三類：一類是滑動加壓螺釘加側方鋼板，如Richards釘板，DHS等，一類是股骨近端解剖鋼板，如股骨近端鎖定鋼板等，另一類是髓內固定系統，如Gamma釘，PFN等，但微創DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折，無論從手術方式還是從材料費用，與其他手術方式相比都有明顯的優越性，且技術成熟，治療效果良好，值得在臨床應用。

參 考 文 獻

[1] 劉云鵬，劉沂. 骨與關節損傷和疾病的診斷分類及功能評定標準.北京：清華大學出版社，2002：216-217.

[2] 姜保國， 傅忠國， 張殿英，等. DHS 內固定治療股骨粗隆間骨折臨床評價. 骨與關節損傷雜志， 2000， 15 （4）： 269.

[3] 孔建中， 池永龍， 洪元康，等. 股骨轉子間骨折微創內固定術療效評價. 中華創傷雜志， 2002， 18 （12）： 732.

篇5

方法：選擇2010年3月―2013年3月間我院骨科收治的四肢骨折術后發生不愈合患者36例，采取臨床資料回顧分析的方法進行了分析。

結果：并發癥、過早進行功能性鍛煉、手術操作不當是造成骨折不愈合的原因中的前三名，分別占到了33.33%，30.56%，22.22%，另外固定器械不利、感染等也是造成骨折不愈合的原因。

結論：造成骨折不愈合的原因多種多樣，臨床應采取多種措施進行預防，尤其是要注意并發癥、手術操作不當、過早功能性恢復鍛煉。

關鍵詞：四肢骨折不愈合臨床分析

Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.01.095

【中圖分類號】R4【文獻標識碼】B【文章編號】1671-8801（2014）01-0074-02

骨折是指骨結構的連續性完全或部分斷裂，而四肢是骨折發生率較高的部位，如果骨折后采取的治療措施容易造成骨折不愈合，就會給患者帶來極大的痛苦。四肢骨折不愈合表現為骨不相連，預定的愈合時間延長，X線片顯示骨折斷端互相分離，軟組織腫脹，骨折線骨質疏松等，是臨床中常見的并發癥，其發生率為5%～10%，可能造成患者留有不同程度的后遺癥[1]。對于骨折不愈合或者愈合情況不好的原因主要有骨折類型、治療方法不當，在骨折類型中，粉碎性骨折合并其他部損傷是導致骨折不愈合的主要原因，治療方法中的內固定不合理、牽引過度等都極易造成骨折不愈合。對于骨折病人從治療開始就要制定出嚴格的治療計劃，禁止涌動、適當進行恢復鍛煉等促進骨折愈合[2]。為了促進骨折更好的愈合、治療骨折不愈合癥狀，帶鎖髓針內固定和適當植骨是臨床上常用的方法，本文就我院收治的四肢骨折不愈合臨床狀況進行了原因分析，并提出了相應對策。

1資料與方法

1.1患者基本情況。調查對象選擇的2010年3月―2013年3月間我院骨科收治的四肢骨折術后發生不愈合患者36例，對其臨床資料進行回顧整理分析。36例患者中男22例，女14例，年齡4―72歲，平均36.5±11.2歲。骨折原因整理得出：車禍導致的骨折14例，體育運動摔傷6例，重物砸傷4例，工作中不幸受傷8例，其他4例。治療方法：對其中的4例患者采取了非手術治療方法治療，包括石膏固定2例，骨牽引2例，其余32例患者采取手術切開復位，其中采用普通鋼板11例，加壓鋼板13例，交鎖髓內釘加鋼絲3例，交鎖髓內釘加捆綁帶2例，克氏針固定1例，單純鋼絲固定2例。骨折不愈合判斷：32例患者不愈合時間為8～52個月，平均14.4±9.6個月，不愈合的判斷依據為，在8個月內患者復診X線片顯示骨折斷端互相分離，骨折線明顯并伴有軟組織腫脹，骨折線骨質疏松等。

1.2方法。對所有患者的臨床資料包括一般資料、手術報告、術后恢復情況、恢復期相關治療等，統計分析四肢骨折術后不愈合的原因。將患者出現骨折不愈合的原因及比率統計在excel表格中。

2結果與分析

對我院骨科收治的36例骨折治療后不愈合患者的臨床資料的詳細整理、分析得出手術不當、患者并發癥、固定器械不利、感染、功能性恢復鍛煉過早、其他原因是造成骨折不愈合的原因。其中因并發癥而導致的骨折不愈合有12例，占33.33%；由內固定不合理等手術方法造成的有8例，占22.22%；由過早進行功能性鍛煉而造成的有11例，占30.56%；固定器不利2例，占5.56%，感染導致的2例，占5.6%，其他原因1例，占2.8%。由此可以看出并發癥、過早進行功能性鍛煉、手術不當是造成骨折不愈合的主要原因，在并發癥發生后可能導致骨折愈合的時間緩慢，就造成了8個月內都還沒有愈合的現象。而手術操作不當造成的固定不合理造成愈合偏差或者牽引過度都會導致骨折愈合不良。有些患者對于健康的渴求非常強烈，并付諸于行動過早的進行功能性康復治療，但是并沒有考慮到骨折部位能夠承受的負重范圍，盲目主觀的加大強度、加大頻率，為本身處于康復期還很脆弱的骨折部位承受了能力范圍之外的負重，進而造成骨折不愈合，甚至容易引發二次骨折。

3討論

對于骨折患者，排除手術方的影響，由于多種因素的影響，手術后骨折端的血運不通暢，尤其是骨折部位的血液循環阻礙會造成骨膜生長和骨質生成緩慢，進而影響骨折部位的愈合，造成骨折不愈合現象[3]。李云虎等在對47四肢骨折內固定術后不愈合原因的調查分析指出：患者并發癥原因、手術操作不當以及功能鍛煉過早在所有原因中占前三位，其中并發癥和功能鍛煉過早等患者自身原因所占比例超過半數，是造成骨折不愈合的主要原因[4]。本文通過對我院骨科的36例骨折不愈合患者臨床資料整理分析發現，前三為的原因依次是并發癥、功能鍛煉過早、手術操作不當，這與李云虎的調查結果是吻合的。可以說明骨折患者的并發癥，如糖尿病、高血壓等患者骨折部位的愈合有影響，所以在臨床上，醫生應注意骨折患者并發癥的控制和治療，作為骨折康復的輔助，避免因并發癥給患者帶來的愈合時間延長。另外，醫生在操作過程中，事先應對于患者骨折情況進行詳細的了解，選擇最佳的治療方式，并且在手術過程中認真細致。再者，患者的過早進行功能性康復訓練給處在康復期的四肢增加了負重壓力，應對患者康復進行合理的知道和嚴格的監督，充分發揮家屬的作用，實現骨折患者的早日康復。除此之外，感染和固定器械不利對于骨折不愈合的影響也不容忽視，盡管在調查結果中只占到了5.6%，但是選擇的樣本數量較少，只有36例，有可能因為樣本數量少而隱藏了其對骨折不愈合的實際貢獻率，所以臨床上也應該引起重視，并采取相應的措施加以預防。

參考文獻

[1]樊健，俞光榮.四肢骨折骨不愈合28例臨床分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2009，24（008）：760-761

[2]何少生，蘇新雄，周恒.四肢骨折不愈合的原因分析及手術治療體會[J].基層醫學論壇，2008，12（6）：517-518

篇6

【關鍵詞】 股骨粗隆間骨折； PFNA； DHS； 內固定； 療效

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.32.006 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）32-0012-02

Efficacy of PFNA and DHS Internal Fixation in the Treatment of Intertrochanteric Fracture in the Elderly/PAN Chang-jun.//Chinese and Foreign Medical Research，2016，14（32）：12-13

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of DHS and PFNA two kinds of internal fixation methods in the treatment of intertrochanteric fracture in elderly patients.Method：90 elderly patients with intertrochanteric fractures treated in our hospital were selected as the study subjects，and were divided into A group and B group，45 cases in each group.Patients in A group were treated with PFNA，the patients in B group were treated with DHS.The clinical indexes，such as the amount of bleeding，the length of hospital stay，the time of fracture healing，and the recovery of hip after operation were compared between the two groups.Result：A group of patients with surgery time，hospitalization days were shorter than B group patients，bleeding was less than B group patients，fracture healing time was earlier than B group patients，hip function recovery rate of excellent and good（97.78%） was higher than that of B group patients（75.56%），there were significant differences（P

【Key words】 Intertrochanteric fracture； PFNA； DHS； Internal fixation； Curative effect

First-author’s address：The Second People’s Hospital of Lianyungang，Lianyungang 222000，China

老年人群中常l生股骨粗隆間骨折情況，目前臨床上對該病主要施以手術治療，常用手術方法有髓內系統與釘板系統兩種[1]。其中動力髖螺釘（DHS）屬于板釘系統中較有效的一種手術方法，能夠取得一定的手術效果，但該方法在骨質方面效果欠佳。而髓內系統主要代表為股骨近端防旋髓內釘（PFNA）手術方法，其對骨質具有較強的錨合力，尤其適用于骨質疏松類型骨質治療。筆者所在醫院為進一步探究DHS與PFNA其中哪種方法，可在股骨粗隆間骨折老年患者臨床治療中獲得最佳效果，對此開展了相關研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2016年3月于筆者所在醫院治療的90例股骨粗隆間骨折老年患者作為研究對象，所有患者均60歲以上，均知情同意本研究治療，排除嚴重影響骨折愈合及切開愈合的相關疾病，均無精神功能障礙及患肢畸形等，分為A組、B組，各45例。其中A組男31例，女14例；年齡64～84歲，平均（74.24±8.32）歲；致傷原因：14例交通事故損傷，9例高處墜落損傷，18例摔傷，4例其他損傷；骨折分型：4例Ⅰ型，14例Ⅱ型，16例Ⅲ型，7例Ⅳ型，4例Ⅴ型；合并癥：15例骨質疏松，13例心腦血管疾病，10例糖尿病，7例高血壓。B組男32例，女13例；年齡65～86歲，平均（74.85±8.64）歲；致傷原因：15例交通事故損傷，10例高處墜落損傷，16例摔傷，4例其他損傷；骨折分型：5例Ⅰ型，13例Ⅱ型，15例Ⅲ型，6例Ⅳ型，6例Ⅴ型；合并癥：13例骨質疏松，14例心腦血管疾病，10例糖尿病，8例高血壓。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 方法

B組：對該組患者實行DHS內固定治療，實行麻醉后，使患者仰臥于手術床上，于患者股骨大粗隆外側行10～14 cm切口，使股骨近端外側面充分顯露；于大粗隆頂端5～6 cm部位，使用135°定位器前傾15°后將導針鉆入；C臂透視下調整導針位置，使其正位置于股骨頸中央偏下部位，側位置于正中央，將針尖鉆入股骨頭下1 cm；順著導針將攻絲擴大后，擰入頭釘；對于粉碎性骨折或反粗隆骨折患者，可使用拉力螺釘或鋼絲將骨折塊進行固定，再將螺釘依次置入鋼板外側；最后沖洗創口，置入負壓引流管，縫合創口。

A組：對該組患者實行PFNA內固定治療，為患者實行麻醉后，使患者平臥與手術床上，于患者股骨大粗隆頂端行5 cm切口，將軟組織分離使大粗隆頂端充分顯露，將導針從粗隆頂端置入髓腔內，并確保導針置入位置準確無誤；置入保護套，使用導針進行擴髓；順著導針插入主釘，而后前傾15°鉆入導針，使其正位置于股骨中央1/3位置，側位置于正中央；使用導針鉆開患處骨皮質，于股骨境內置入螺旋刀片，并使其頭部置于股骨頭下1 cm部位，旋轉擰緊刀片后上鎖，對骨折端進行加壓；將鎖定螺釘及主釘尾帽擰入遠端鉆孔，于C臂透視下確認滿意后，縫合切開。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術需時、出血量、住院天數、骨折愈合時間等臨床指標，以及髖關節功能恢復情況。

1.4 療效評定標準

使用Harris髖關節功能評分標準對兩組患者髖關節功能恢復情況進行評價，滿分100分，最低0分，分數小于70分表示患者髖關節功能恢復較差；分數介于70～79分時，表示患者髖關節功能恢復一般；分數介于80～89分時，表示患者髖關節功能恢復良好；分數達到90～100分時，表示患者髖關節功能恢復優異。良好率+優異率=優良率。

1.5 統計學處理

借助統計學軟件SPSS 21.0分析數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P

2 結果

2.1 兩組患者各項臨床指標對比

A組患者手術需時、住院天數短于B組患者，骨折愈合時間快于B組患者，出血量少于B組患者，差異均有統計學意義（P

2.2 兩組患者髖關節功能恢復情況對比

A組45例患者中髖關節功能恢復優異30例，良好14例，一般1例，較差0例，優良率為97.78%；B組45例患者中髖關節功能恢復優異11例，良好23例，一般6例，較差5例，優良率為75.56%。A組患者髖關節功能恢復優良率高于B組患者，差異有統計學意義（P

3 討論

DHS與PFN是股骨粗隆間骨折治療中常用的手術方法，其中DHS是一種通過加壓螺釘及套筒鋼板連接來固定骨折部位的手術治療方法，其僅由1枚主釘進行固定，故此其抗旋轉效果不理想，可出現因主釘旋轉位移從而導致內固定失敗的情況[3-4]。而PFNA是髓內固定系統中的一種新型內固定方式，具有更符合人體生理負重力線的優點，其加入了螺旋刀片從而可起到更好的支撐作用和抗旋轉作用，能夠有效彌補DHS內固定存在的缺陷[5-6]。在鄒強等[7-9]研究中顯示，對股骨粗隆間骨折老年患者分別實施PFNA與DHS內固定治療后，實施PFNA的患者，其手術需時、住院天數均短于實施DHS的患者，出血量少于實施DHS的患者，骨折愈合時間快于實施DHS的患者，髖關節功能恢復優良率高于實施DHS的患者，研究結果提示在股骨粗隆間骨折老年患者臨床治療方面PFNA比DHS的療效更為顯著。而在本研究中，A組患者手術需時、住院天數分別為（67.23±24.12）min、（19.35±4.23）d，短于B組患者的（113.45±43.52）min、（34.54±5.42）d；出血量為（307.13±45.34）ml，少于BM患者（356.23±52.32）ml；骨折愈合時間為（8.91±1.67）周，快于B組患者的（13.56±1.34）周，與鄒強等[7]的研究結果一致。由此，本研究認為PFNA內固定在股骨粗隆間骨折老年患者臨床治療方面，可獲得出血量更少、骨折愈合更快、手術需時更少、住院時間更少的療效，能夠有效促進患者病情及早康復。

研究中對45例患者實施PFNA治療后發現，PFNA具有更強的系統性、抗內翻能力、抗旋轉能力及穩定性，可有效避免骨折愈合畸形、延遲愈合及切出現象，能夠有效改善不穩定類型骨折、骨質疏松性骨折及股骨粗隆間骨折老年患者骨折癥狀。由此提示，PFNA更適用于不穩定類型骨折及骨質疏松性骨折患者，尤其適用于股骨粗隆間骨折老年患者的臨床治療。故此，本研究認為PFNA內固定治療方法效果顯著，可主張應用于股骨粗隆間骨折老年患者臨床治療。

參考文獻

[1]庫瓦提?繞線，杜曼?吐魯木汗，亞力坤?努爾合買提，等.DHS、PFNA及人工髖關節置換不同植入物治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效[J].臨床和實驗醫學雜志，2014，13（21）：1815-1817.

[2]郭永智，桑慶華，于晨，等.PFNA與DHS內固定治療骨質疏松性股骨粗隆間骨折的Meta分析[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29（6）：537-540.

[3]韓峰，劉國泰.防旋股骨近端髓內釘和動力髖螺釘治療高齡股骨粗隆間骨折的療效對比[J].航空航天醫學雜志，2015，26（1）：35-36.

[4] Boldin C，Seibert F J，Fanldmuser F，et al.The proximal femoral nail（PFN）-a minimal invasive treatment of unstable proximal femoral fractures：a prospective study of 55 patients with a followoup of 15 months[J].Acta Orthop Scand，2003，74（1）：53-58.

[5]李建宏，劉海春，陳允震.PFNA與DHS治療成人股骨粗隆間骨折的Meta分析[J].實用骨科雜志，2013，19（5）：396-401.

[6]段文江，吳宇，趙，等.PFNA與DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].創傷外科雜志，2013，15（1）：41-44.

[7]鄒強，崔巖，胡宏偉，等.Singh指數評價股骨近端防旋髓內釘及動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折臨床療效[J].中國現代醫學雜志，2014，24（36）：109-112.

[8]王永華，呂福潤，蘇雅拉圖，等.DHS和PFNA治療老年股骨轉子間骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2016，13（1）：77-79.

篇7

【關鍵詞】 解剖型鎖定鋼板；股骨近端防旋髓內釘；老年；不穩定型粗隆間骨折

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.12.017

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底到小粗隆水平之間的骨折， 屬于髖部常見骨折類型， 患者往往有不同程度的骨質疏松， 因而老年患者比較常見[1， 2]。股骨粗隆間骨折是老年患者主要的髖部骨折類型， 手術治療是臨床常用的治療方法[3， 4]。選擇合適的治療方式是本院探討的熱點問題。本研究通過對本院收治的老年不穩定型粗隆間骨折患者臨床資料進行分析， 現將結果匯報如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2010年3月～2014年5月骨科收治的老年不穩定型粗隆間骨折患者100例進行分析， 依據治療措施不同分為解剖型鎖定鋼板組50例和PFNA組50例。解剖型鎖定鋼板組女22例， 男28例， 年齡63～89歲， 平均年齡（73.5±8.2）歲， AO分型：A1型22例， A2型15例， A3型13例， 骨折原因：交通事故誘發骨折26例， 高空墜落傷誘發骨折14例， 摔倒誘發骨折10例。PFNA組女23例， 男27例， 年齡65～87歲， 平均年齡（74.1±8.6）歲， AO分型：A1型18例， A2型23例， A3型9例， 骨折原因：交通事故誘發骨折28例， 高空墜落傷誘發骨折14例， 摔倒誘發骨折8例。兩組患者一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 PFNA組：患者全身麻醉， 仰臥位， 通過C型臂X線機進行透視定位， 進行牽引復位， 對手術區域進行常規性的碘伏消毒， 在大粗隆頂端中點向下方做一個5 cm切口， 將皮膚、皮下組織和闊筋膜， 沿著肌纖維的走行方向對臀中肌進行鈍性分離， 逐步暴露大粗隆的頂端。向髓腔內打入導針， 插入主釘一直到大粗隆頂端， 做一個切口協助復位。通過瞄準器將1枚導針打入到股骨頸內， 根據導針長度選擇比較合適的股骨頸螺釘， 首先鉆孔， 敲入防旋轉刀片， 通過X線機判定效果。在遠端再打入1枚鎖釘， 完成手術， 進行縫合。

解剖型鎖定鋼板組：患者采取仰臥位， 在髖關節外側入路逐步切開， 對骨折端充分的暴露， 觀察骨折端移位的情況。結合C型臂X線機對骨折進行解剖復位， 保持外展中立位， 選擇大小合適的解剖型鎖定鋼板貼在股骨大粗隆股骨干的外側， 保持正確的股骨近端螺孔的前傾角。通過克氏針從鋼板的頂端預留孔穿入， 進行臨時固定， 在導向器輔助下， 沿著股骨頸的方向從鋼板上端螺孔內鉆入股骨頭和股骨頸內， 在C型臂X線機觀察下對復位情況和克氏針距股骨頭關節軟骨距離進行確認， 一般距離為1～1.5 cm為宜。股骨頸中后方為3枚克氏針所在部位， 沿著導針方向分別擰入3枚長度適當的鎖定螺釘和鋼板， 在股骨遠端選4枚皮質釘進行固定。如果有小粗隆分離患者采用2枚普通的拉力螺釘進行解剖復位。

1. 3 觀察指標

1. 3. 1 觀察兩組老年不穩定型粗隆間骨折患者手術切口、出血量、臥床時間、平均愈合時間。

1. 3. 2 觀察兩組老年不穩定型粗隆間骨折患者髖關節功能評價情況 參照Harris評分量表進行評價[5， 6]， 針對骨折患者術后的疼痛、功能（走路的步態、日常的活動）、有無畸形、運動范圍情況進行評價。優良率=（優+良）/總例數×100%。

1. 4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結果

2. 1 兩組患者手術切口、出血量、臥床時間、平均愈合時間比較 PFNA組患者手術切口、出血量、臥床時間、平均愈合時間明顯優于解剖型鎖定鋼板組， 差異均有統計學意義（P

2. 2 兩組老年不穩定型粗隆間骨折患者髖關節功能評價情況 PFNA組患者預后功能恢復效果明顯優于解剖型鎖定鋼板組， 差異有統計學意義（P

3 討論

股骨粗隆位于股骨大粗隆和股骨小粗隆之間， 包括股骨大小粗隆、粗隆間和粗隆下部共同構成， 其中大粗隆在股骨頸后上部， 是明顯的骨性標志[7， 8]。老年粗隆間骨折多是由于外傷引起的， 老年患者居多， 主要是由于老年患者常常有骨質疏松發生， 骨皮質的厚度明顯變薄， 強度降低， 松質骨的密度明顯降低， 骨小梁的結構遭到破壞， 嚴重的患者骨小梁之間是通過脂肪填充來完成的， 如果受到輕微的傷害， 就會發生骨折。解剖型鎖定鋼板固定是根據股骨近端解剖結構設計而成的， 其近端緊密的附著在大粗隆上， 3枚自攻螺釘呈現品字形穿過Ward三角區， 向股骨頸內打入。解剖型鎖定鋼板固定將鋼板鎖定孔和股骨連成一個整體， 符合生物力學要求， 其張應力和壓應力沿著骨折斷端從近到遠分布在鋼板螺釘系統， 維持肢體長度， 有效的控制旋轉和軸向對位。PFNA是髓內固定， 在股骨近端髓內釘的基礎上進行改進， 其采用獨特的螺旋刀設計， 注意有效的防止螺釘旋轉， 提高了骨折的愈合率， 防止髖內翻的發生。PFNA螺旋刀片寬大， 刀片芯的直徑逐步加粗， 從而增加了和骨質的接觸面積， 其通過敲入逐步旋轉進入股骨頭、股骨頸和周圍的骨質， 從而進行填壓， 防止骨量的丟失， 促進了周圍骨質密度的增加， 獲得更好的錨合力， 促進老年骨質疏松患者的愈合。PFNA可以順暢的旋轉， 在打入螺旋刀片時不會發生股骨頭、股骨頸的分離， 降低了股骨頭和股骨頸旋轉的發生率。PFNA切口小， 手術時間較短， 出血量少， 不需要剝離骨膜， 利于骨折端的愈合， 降低術后并發癥的發生。本研究通過分析本院2010年3月～2014年5月創傷骨科收治的老年不穩定型粗隆間骨折患者100例的臨床資料， 依據治療措施不同分為解剖型鎖定鋼板組50例和PFNA組50例。結果表明， PFNA組老年不穩定型粗隆間骨折患者預后功能恢復效果明顯優于解剖型鎖定鋼板組， 提示PFNA避免了骨折端骨膜和軟組織剝離， 對骨折端軟組織的合頁作用對骨折的碎片進行有效的復位， 具有較好的抗旋轉作用， 骨折端穩定的加壓， 從而獲得良好的支撐效果， 利于促進骨折端的愈合。

綜上所述， PFNA治療老年不穩定型粗隆間骨折臨床效果明顯， 功能恢復良好， 值得臨床借鑒。

參考文獻

[1] 李建宏， 劉海春， 陳允震， 等. PFNA與DHS治療成人股骨粗隆間骨折的Meta分析.實用骨科雜志， 2013， 19（5）：396-401.

[2] 梁吉華， 史源欣， 邵偉忠， 等.股骨近端防旋髓內釘與動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的療效比較.中華創傷骨科雜志， 2011， 13（9）：888-890.

[3] 賴憲良， 李峰， 劉東旭， 等.防旋型股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折療效比較.中國醫師進修雜志， 2011， 34（26）：70-72.

[4] 張俊， 宋颯， 蔣圭， 等.可膨脹股骨近端髓內釘與動力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的比較分析.中國骨與關節損傷雜志， 2009， 24（9）：781-784.

[5] 王春輝， 吳兵， 何方生， 等.三種不同金屬植入物內固定治療老年股骨粗隆間骨折99例的隨機對照.中國組織工程研究與臨床康復， 2011， 15（39）：7323-7326.

[6] 陳靜， 王靜.老年股骨粗隆間骨折手術與非手術的療效比較.國際醫藥衛生導報， 2009， 15（3）：17-18.

[7] 龐顯倫， 黃偉， 聶茂， 等.骨科植入物治療股骨轉子間骨折的生物相容性及其力學特性.中國組織工程研究與臨床康復， 2008， 12（52）：10323-10326.

篇8

總醫院主任醫院　吳　青

質疏松癥是一種以低骨量和骨組織微結構破壞為特征，導致骨質脆性增加和易于骨折的代謝性疾病，它分為原發性和繼發性兩種。

分 類

原發性骨質疏松癥

I型：指絕經后骨質疏松癥，發生于絕經后婦女。

Ⅱ型：指老年性骨質疏松癥，多見于70歲以上老年人，女性的發病率為男性的2倍以上。

繼發性骨質疏松癥

常由內分泌代謝疾病(甲亢、糖尿病、減退癥等)或全身性疾病(器官移植術后、腎衰竭、營養不良癥、白血病等)引起。

病 因

有一位65歲老人因骨折住院了，說來也怪，這位老人一沒摔倒，二未遇碰撞，只是在端了半盆水準備起身時，突然感到腰痛難忍，直不起身來，到醫院拍片才知道是腰椎骨折。還有一位老人因洗臉擰毛巾時，用力過猛造成腕骨骨折。這些聽起來或許讓人覺得比較離奇，讓人感覺太“脆弱”。其實，端水、擰毛巾僅僅是骨折的誘因，老人骨折的最根本原因是其已患有嚴重的骨質疏松癥。那么，引發骨質疏松癥的原因是什么呢？

鈣的攝入和吸收不足 隨著年齡的增加，牙齒脫落，消化功能降低，進食少，鈣攝入量減少，人體對鈣的吸收能力下降，發生骨納差。

鈣的流失 在30歲左右，人的骨密度達最高值，以后，骨骼中的鈣質會漸漸流失。

激素失調 中、老年人性激素分泌減少是導致骨質疏松癥的重要原因之一。女性絕經后雌激素水平下降，致使骨吸收增加已是公認的事實。而雄激素水平的下降使骨骼內蛋白質量下降，膠質和鈣鹽沉淀減少。隨年齡的增長，鈣調節激素的分泌失調致使骨代謝紊亂。

運動量減少 缺乏運動也是老年人易患骨質疏松癥的重要原因。機械運動負荷的刺激是促進骨鈣鹽量增加的必要條件，肌肉收縮及舒張運動的機械負荷會促使生長期骨鈣鹽量的增加，如果運動負荷不足會減弱對骨骼的機械刺激，造成肌肉萎縮、骨形成減少，骨吸收增加，最后導致骨質疏松癥的發生。

維生素D缺乏 人體的維生素D直接影響鈣的吸收和利用，它分別來自食物和日光照射。由于食物攝入不足和老年人消化吸收功能減弱，使維生素D的食物來源不足。另外，由于老年人行動不便、外出活動減少，使光照機會減少，從而阻礙了維生素D的合成，使鈣的利用和吸收減少。

遺傳 研究發現，骨質疏松癥發病率受種族差異及家族傾向的影響，與遺傳因素有關。

疾病 佝僂病、軟骨病、肝硬化、腎衰竭、膽管瘺、維生素D缺乏、胃腸部分切除術等都可引發骨質疏松癥。

癥狀和表現

疼痛 原發性骨質疏松癥最常見的癥狀，以腰背痛多見，疼痛沿脊柱向兩側擴散。仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇；日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重；彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。一般骨量丟失12％以上時即可出現骨痛。若發生新近胸腰椎壓縮性骨折，亦可產生急性疼痛，相應部位的脊柱棘突可有強烈壓痛及叩擊痛，一般2周后可逐漸減輕，部分患者可呈慢性腰痛。若壓迫相應的脊神經可產生四肢放射痛、雙下肢感覺運動障礙、肋間神經痛、胸骨后疼痛(類似心絞痛)，也可出現上腹痛(類似急腹癥)。

身長縮短、駝背 多在疼痛后出現。脊椎椎體前部幾乎多為松質骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長，骨質疏松癥加重，駝背曲度加大，致使膝關節痙攣顯著。每人有24節椎體，正常人每一椎體高度約2厘米，老年人骨質疏松癥時椎體壓縮，每椎體縮短2毫米左右，身長平均縮短3～6厘米。

骨折 這是退行性骨質疏松癥最常見和最嚴重的并發癥。常因輕微活動和創傷而誘發，彎腰、負重、擠壓、摔倒后常發生骨折。常發部位為脊柱、髖部、前臂、肋骨、盆骨、胸骨等。

呼吸功能下降 胸、腰椎壓縮性骨折，脊椎后彎，胸廓畸形。可使肺活量和最大換氣量顯著減少，患者往往可出現胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀。

科學補鈣　預防骨質疏松

總醫院老年醫學研究所　陶國樞

骨質疏松癥是中老年人常見的一種流行病，尤其是女性，年過40歲之后，骨礦成分迅速丟失，骨質變薄，脆性增加，極易導致骨折，嚴重影響人們生活質量及生命安全。

骨質疏松癥，重在預防 補鈣應以食補為主，藥補為輔。首先應注重從食品中補充鈣質，擴展食物種類，多食含鈣高的食物，如牛奶、奶酪及奶制品、魚類、蝦皮、海帶、雞蛋、豆制品、芝麻醬、蘑菇、綠色蔬菜等。市場上眾多的鈣劑，大致可分為天然鈣和合成鈣，它們的吸收率大致相同。只是合成鈣的鈣含量較確實，安全性更高。我國推薦以碳酸鈣作為鈣元素的基本補充制劑，該藥品含鈣元素較高(40％)，吸收率較好(35％)，副作用較小，服用方便(每日1～3片)，價格便宜，是理想的補鈣產品。

定期體檢，早期診治 對骨質疏松的“高危人群”，尤其是中年婦女，在絕經后期，應每年進行一次骨密度檢查，對快速骨量減少的人群，及早采取防治措施，如防止摔倒、服用維生素D、鈣劑等；對于絕經后期骨礦丟失快速或伴有骨痛及更年期諸多癥狀的婦女，可在婦科醫生指導下，適量補充雌激素替代治療，亦可給予補腎中藥或中成藥，可減緩因雌激素突然下降而出現的不適及骨量的快速丟失；對糖尿病、類風濕性關節炎、脂肪肝、慢性腎炎、甲亢、骨轉移癌、慢性肝炎、肝硬化等可引起繼發性骨質疏松的疾病，注意積極治療原發病。

戒煙限酒 少飲咖啡、濃茶及碳酸飲料。

多曬太陽 每日至少進行15～30分鐘的戶外活動，曬太陽可以促進體內制造維生素D，可幫助身體中鈣的吸收，強化骨質。若因氣候及健康原因，接受日照較少的人，建議補充一定量的維生素D。

加強運動，強健骨骼 參加力所能及的各項活動，如：快走、慢跑、爬山、游泳、騎車、太極拳、跳老年迪斯科等。豐富生活內容，增強身體的抗病力，增加骨骼的礦物質吸收利用，減少骨礦丟失。但應避免從事太激烈、負重力太大的運動，量力而行。

提高骨量峰值，要從嬰幼兒童抓起 骨質疏松癥雖是中老年發病，但往往是在兒童及青少年時期就已種下隱患，應引起家長們的重視。據研究，人至成年身體骨礦含量即達高峰，此后，每年以0．5％～1％速度遞減。因此，20歲之前是骨礦含量增值最佳時期。應爭取在成年之前，盡最大可能往骨庫里多存入一些骨礦，以備生命中、后期提取應用。下列措施有利于提高骨礦的儲藏；①嬰幼兒時期即適當多喝牛奶，每250毫升牛奶含鈣300毫克，且容易吸收利用；②少喝含咖啡因、碳酸及酒精的飲料；③嬰幼兒避免被動吸煙，青少年嚴禁吸煙；④不要偏食，適當多吃些含鈣高的食品，如粗糧、豆類、海產品、雞蛋、蔬菜、水果等；⑤適當運動鍛煉，增強體質；⑥學習負擔不要過重，更不要長時間伏案做作業，注意勞逸結合，生活規律，睡眠充足。

特別提醒　補鈣莫入誤區

誤區一：人人缺鈣，天天補鈣 隨著我國人民生活水平不斷提高，膳食結構趨向合理，奶制品、肉蛋、海產品不斷增加，國民每日鈣攝入量已提高至500毫克左右。只要再加以注意，適當選用高鈣食品，即可滿足成年人每日600～800毫克的需求，對于多數成年人來說，仍以食補為主，無須額外服用鈣劑。1歲以下嬰幼兒，每日需求鈣元素為360～540毫克，只要按需喂食母奶、補充牛奶和嬰兒科學配方的奶粉，即可滿足每日需求，也無須額外補充鈣制劑。補鈣可增加胃腸粘膜的刺激和損傷，影響食欲，引起便秘；還會減少鐵的吸收利用，增加鋁的吸收，危害身體健康。與噻嗪類利尿劑 (雙氫克尿噻)、鈣拮抗劑(硝苯地平、伲福達、拜心同等)合用，可使血鈣明顯升高；高血鈣可以誘發洋地黃中毒，導致嚴重心律失常，更須小心謹慎。心、腎功能不全、高血鈣癥、泌尿系統結石者，禁用鈣劑。

誤區二：補鈣跟著廣告走　目前我國市場上鈣制劑有上百種，還不斷有新的品種上市和夸張的廣告宣傳，如某某鈣吸收率 90％以上等，目的是為了高價銷售。其實各種鈣的吸收率都在 30％～40％，相差不大。在選用鈣制劑時，要注意有無批準文號、原料成分、鈣元素含量、有無重金屬測定標識，一般不選用海洋貝殼、動物骨、蛋殼為原料的產品，這類原料易受海洋、草原環境及飼料污染的影響，有的重金屬(鉛、汞等)含量超標10倍以上。購買鈣劑時，還要算一算價格效益比，市場上含有同等成分和同等劑量的鈣劑，價格可以相差幾倍乃至十幾倍，要選用貨真價實的品牌藥品，比較踏實。

誤區三：骨頭湯可以補鈣　骨頭的鈣質很難溶于水，有人做試驗，用2斤豬骨頭慢火熬煮半小時至1000毫升，測定鈣含量每 100毫升僅含鈣2．5毫克。設想一個人要補充500毫克鈣，須喝 2萬毫升骨頭湯，這是不可能的。

誤區四：只強調補鈣，忽視鈣的吸收利用 許多人誤以為骨質疏松癥就是缺鈣，而多吃含鈣豐富的食品或鈣制劑就能補鈣。他們不了解鈣被人體吸收和利用，還需具備其他條件：

1．維生素D的參與。有人稱維生素D是打開鈣代謝大門的一把金鑰匙，沒有它參與，人體對膳食中鈣的吸收還達不到10％，也只有在維生素D的作用下，鈣元素才能被骨骼利用；但也要注意維生素D補充不要過量，每日標準供給量為400IU，若長期大劑量服用，40 000IU即可引起中毒，其癥狀為：嘔吐、頭痛、厭食和心律失常等。

2．服用鈣時最好與食物同時服用，既避免胃腸道刺激，又可提高吸收率20％～30％；但鈣劑不要和牛奶一起服用，兩者易產生凝塊，妨礙鈣的吸收。長期吸煙、飲用咖啡或濃茶及過量飲酒者，會影響鈣的吸收與利用。

3．與適量維生素C、維生素 K、魚肝油、稀鹽酸合用，可提高鈣的吸收利用率。長期服用可的松類激素或甲狀腺素者，也會妨礙鈣的吸收與利用。

4．睡前補鈣及少量多次補鈣有利于鈣的吸收利用。如1000毫克鈣元素分2次服比1次服吸收率提高30％，分4次服吸收率可提高60％。

答疑篇　李　譯

問：如何檢查是否患有骨質疏松癥?

答：骨質疏松癥的診斷是通過檢測骨密度進行的。目前常用的骨密度檢查方法是雙能X線吸收測定法(簡稱DXA)和定量CT骨密度檢測(簡稱QCT)，前者價格為120～180元，后者約400元，檢查時接受的X射線照射劑量比普通照片小得多。普通的X線攝片雖然可以提示有無骨量減少，對于診斷各個部位的骨折也具有十分重要的價值，但在普通X線平片上發現已有骨質疏松的表現時，都是很嚴重的骨質疏松癥。因此，X線只能做定性診斷，而不能做定量診斷。判斷骨礦含量及骨密度的丟失情況還需借助于DXA的檢查。在確定骨密度減低達到骨質疏松癥的診斷標準后，還需進一步做血液生化等項檢查，以明確是原發性骨質疏松還是繼發性骨質疏松，為下一步的治療提供依據。

問：現在有許多保健品商店提供骨質疏松癥檢查服務，去那里診斷可信嗎? 答：當前有許多人是在保健品商店診斷出骨質疏松癥和缺鈣的，現在許多城市出售鈣制品的商店，為促銷而專門備有險測骨密度的儀器，并提供免費測試的服務。因此許多人圖方便趕去測量，其結果幾乎人人都缺鈣，老年人更是人人都是骨質疏松癥。幾乎每個測試者都要帶著大包鈣制品而歸，顯然這種做法是不妥的。因為，確診骨質疏松癥和缺鈣與否，不是簡單的通過一項檢查就能夠明確的。如上所述，還要確定患者屬于哪一類型骨質疏松，其不同類型治療方法是有區別的，而不是僅僅盲目的補鈣。可見，在商店檢測人員的建議下進行不規范的治療是不安全的。此時，一旦發現自己“缺鈣”，還是去醫院進行正規的檢查，明確診斷，遵照醫生的醫囑進行治療為妥。

問：汽水喝多了易得骨質疏松癥嗎?

答：青少年中大多數都愛喝汽水及飲料，這種情況令人擔憂。青少年時期的鈣攝入及體育鍛煉對于一生的骨質密度有很大的影響，在這一時期骨峰值的建立完成40％～60％。如果這期間由于不合理的飲食結構干擾到骨峰值的高度，將來患骨質疏松癥的機會就會大增。由于汽水中含有大量的磷酸鹽會帶走體內大量的鈣，干擾到骨質的形成。因此，青少年喜歡的汽水可能是影響他們一生骨質健康的重要因素。

問：骨質疏松癥的后果是什么?

答：骨質疏松癥最嚴重的后果是骨折。據統計，發生髖部骨折的患者， 1年內約20％死亡，50％終身致殘且生活不能自理。這不但嚴重影響患者的生活質量，帶來難以承受的痛苦，而且要花費大量的醫療費用，給家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。脊柱的椎體壓縮性骨折在老年骨質疏松癥患者中也十分常見，老年人骨折后一旦臥床不起，必將帶來其他的并發癥，如肺部感染、下肢靜脈血栓形成，一旦下肢栓子脫落可造成嚴重的動脈栓塞。

問：多喝牛奶可以預防骨質疏松嗎?

答：答案顯然是肯定的。在我們每天攝入的食物里，牛奶中所含的營養素和鈣含量是比較高的，每100毫升牛奶中含有100～120毫克的鈣，而且牛奶中的鈣很容易被人體吸收利用。話說“食補優于藥補”。老年性骨質疏松癥防治應充分發揮飲食療法的積極作用，補其所虛，增其不足，調節其骨質代謝，使其維持在平衡狀況，從而達到康復的目的。下面介紹幾款該病的保健藥膳。

芝麻核桃仁粉

【原料】：黑芝麻250克，核桃仁250克，白砂糖50克。

【制法】：揀去黑芝麻中的雜質，曬干，炒熟，與核桃仁同研為細末，加入白糖，拌勻后裝瓶備用。

【吃法】：每日2次，每次25克，溫開水調服。

【功效】：黑芝麻滋補肝腎，為延年益壽佳品。芝麻含有大量的鈣、磷、鐵等礦物質及維生素 A、維生素D、維生素E，有良好的抗骨質疏松作用。核桃仁補腎強腰，所含的鈣、磷、鎂、鐵等礦物質及多種維生素均可增加骨密度，延緩骨質衰老，對抗骨質疏松。

黃芪蝦皮湯

【原料】：黃芪20克，蝦皮50克。

【制法】：先將黃芪切片，入鍋，加水適量，煎煮40分鐘，去渣，取汁；對入洗凈的蝦皮，加水及蔥、姜、精鹽等調味品，煨燉20分鐘，即成。

【吃法】：佐餐當湯服食。

【功效】：補益脾腎，補充鈣質，抗骨質疏松。黃芪益氣補脾，有雌激素樣作用，可有效地防止和減少絕經后婦女因缺乏雌激素而引起的骨量丟失。

菠菜洋蔥牛筋肋湯

【原料】：牛筋125克，帶肉牛肋骨500克，菠菜1／2把，洋蔥1個，食鹽、胡椒粉適量。

【制法】：牛筋、牛肋骨洗凈，將牛筋切成長條備用；將洋蔥對切成4瓣，菠菜洗凈后切成段備用。水燒開后放進牛肋骨、牛筋和洋蔥；待再次滾沸將爐火調成小火，再煮40分鐘。放進菠菜，加適量食鹽來調味，待菠菜燙熟可熄火，撒上少許胡椒粉來提增香氣。

【功效】：牛骨含有豐富的鈣質、鐵質、蛋白質，有補血氣、強壯筋骨、增加體力的作用。牛筋有豐富的膠質，對筋骨和關節健康有益。菠菜含有豐富的鐵質、鈣質和纖維素，具有清熱、補血、增強體力和幫助胃腸蠕動、促進消化等作用。

參芪燉雞

【原料】：黨參30克，黃芪30克，母雞肉150克，紅棗5枚，生姜3片。

篇9

[關鍵詞] 股骨粗隆間骨折;DHS 拉力螺釘

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)12-110-02

老年人是股骨粗隆間骨折的高發人群,據社會調查顯示,近幾年我國社會人口的老齡化和社會活動的不斷增加,股骨粗隆間骨折的發病率顯著上升。在當前的股骨粗隆間骨折治療方法中,加壓滑動鵝頭釘(dynamic hipscrew,DHS)是最常用的一種。我院自2005年6月~ 2009年9月,采用DHS治療股骨粗隆間骨折33例,取得滿意療效,現分析報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組資料共計66例,均為我院2005年6月 ~ 2009年9月治療的股骨粗隆間骨折患者,隨機分為觀察組33例(DHS治療)和對照組33例(保守治療)。男49例,女17例。年齡34～79歲,平均(65±3.1)歲。其中摔傷20例,墜落傷8例,車禍傷24例,砸傷14例。合并肺氣腫11例,高血壓7例,糖尿病5例。骨折Evans分型:Ⅰ型8例,Ⅱ型33例,Ⅲ型23例,Ⅳ型2例。兩組患者在年齡、性別、病情等方面具有可比性(P>0.05)。

1.2DHS治療方法

1.2.1術前準備對患者進行踝套牽引或皮膚牽引,時間持續1～2d,部位在患肢常規行外展中立位。在牽引過程中還需要進行相關的術前理化檢查,對伴隨嚴重疾病的患者,麻醉科與內科應當協助醫生進行治療,患者的疾病得到有效控制后方可實施手術。手術實施前應準備DHS內固定器材,器材的選擇由X線片情況決定。對于手術過程中出血量較多的患者應當做好備血工作,且在手術前1d使用抗生素。

1.2.2手術方法實施手術時要保證患者處于麻醉狀態,患者被麻醉后需平臥于手術牽引床上,對患者的前傾角、患肢短縮、旋轉畸形,恢復頸干角合理矯正,保持Shenton式線的連續,這需要在C型臂X光機的監測下進行。接著在髖部外側取縱行切口,長度為8cm,將大粗隆及股骨上端顯露出來。打入導針,位置在粗隆下2.0～2.5cm股骨外側中點處,導針的位置在股骨頸中下1/3交界處,側位在股骨頸中線處,頭釘與股骨頭距離為0.5～1.0cm。待透視導針位置確定后,進行擴孔和攻絲,將空心髖螺釘擰入,使套筒鋼板連接,擰緊尾釘后將合適的拉力螺釘跟空心髖螺釘擰入股骨頸,這是為了避免出現旋轉,出現置管引流現象。

1.2.3術后處理手術結束后將患肢置于外展中立位,患者穿“丁”子鞋行走,一般情況需使用廣譜抗生素1周左右,皮下注射低分子肝素鈣,持續時間為5d,這樣可有效防止形成深靜脈血栓,于術后24~ 48h將引流管拔掉。患者手術結束后應及時進行身體鍛煉,如肌肉長收縮鍛煉、踝關節、膝關節、髖關節等活動。

1.3療效評價標準[1]

優:髖關節活動正常,無痛,完全恢復傷前生活自理能力。良:髖關節活動度達正常80%以上,輕微疼痛,不影響工作生活。中:髖關節活動受限,中度疼痛,影響工作生活。差:髖關節活動嚴重受限,重度疼痛,內固定失敗。

2結果

全部患者均獲隨訪,隨訪時間2～10個月。觀察組與對照組相比,患者骨折愈合時間、術后肢體功能恢復情況、療效優良率差異均有統計學意義(P>0.05)。見表1~3。

3 討論

3.1股骨粗隆間骨折治療方法的選擇

股骨粗隆間骨折的治療方法基本上分為非手術治療和手術治療兩大類。由于股骨粗隆間血運豐富,骨折后很少發生骨折不愈合及股骨頭缺血性壞死,但若治療方法選擇不當,髖內翻的發生率卻很高。傳統的保守治療需持續牽引且臥床時間較長,易發生墜積性肺炎、褥瘡、關節僵硬、尿路感染及結石等并發癥,還可發生骨密度下降和肌肉萎縮[1],不利于骨折愈合,甚至誘發或加重心腦血管疾病,嚴重威脅著病人的生命。因而越來越多的學者主張除有嚴重心腦肺腎疾病不能耐受麻醉和手術的患者外,股骨粗隆間骨折宜盡早行手術內固定,使病人盡早離床活動,從而減少痛苦,減少并發癥,降低死亡率,防止髖內翻,提高患者的生活質量。

3.2手術適應證的選擇

股骨粗隆間骨折多為老年患者,多合并某些內科疾病及骨質疏松等,雖手術風險大,但手術可明顯提高老年人的生活質量。因此,只要患者全身情況許可,都應積極行手術治療。而高齡并非手術的絕對禁忌證,本組中有34例70歲以上患者,術中經心電監測、供氧、有效補充血容量、維持血壓平穩,必要時請內科醫師協助處理,手術均順利,術后病情基本平穩,均骨折愈合,充分說明年齡并不是手術的絕對禁忌證。某些合并癥只要病情控制穩定,如糖尿病血糖控制在8.0mmol/L以下,也可行手術治療。只有患嚴重內科疾病,病情未能控制、心肝腎功能不全、精神障礙、嚴重骨質疏松者等不宜手術。

3.3手術討論

DHS是由近端內螺紋、遠端內滑桿的1枚粗螺紋釘,尾部加壓螺絲釘,套筒側鋼板和鋼板螺釘共同組成的內固定裝置。股骨近端有兩種骨小梁系統,內側骨小梁系統承受壓力,外側骨小梁系統承受張力,這種骨小梁的結構與應力分布極其合理,它符合Wolff定律,在人體載荷方面具有重要作用。DHS在粗隆間骨折髓外固定系統中具有代表性,其作用包括結構堅固、動靜力加壓等,對于股骨頸干角的保護作用十分明顯,可避免髖內翻。在具體的手術操作中,筆者發現盡管DHS具有防旋作用,但其防旋力并不強。可通過在DHS滑動螺釘的上方將1枚拉力螺釘平行擰入,讓軸向壓力由點轉化為面,就可以很好地避免股骨頭頸出現旋轉移位。DHS的類型為偏心固定,其特點是彎矩和剪切力較大,若對小粗隆和股骨距骨折就不能具備足夠的力量支撐,壓應力很難經過股骨距。若DHS應力過大,容易造成螺釘切割股骨頭和髖內翻畸形[2]。本次研究中出現Ⅲ型骨折2例,切割股骨頭和髖內翻各1例,因而筆者判定DHS固定對ⅠⅡ、Ⅲ型骨折效果明顯。

3.4圍手術期處理

由于本次研究的患者年齡普遍較高,因而大多數病例存在合并心肺、內分泌等疾病,這就提醒醫生在進行手術前必須做好前期準備,手術結束后確保患者有足夠長的臥床時間,且應采取措施避免出現并發癥。可注意以下幾點:①術前對患者的心、肺、肝、腎功能、血糖電解質全面檢查,并聯合有關科室進行會診,檢測患者在手術中的承受能力。②手術前、后實施抗酸治療,這是為了避免出現胃腸道應激性潰瘍。③積極進行抗生素治療,避免患者被感染。④手術結束后24h內進行5000U低分子肝素鈣皮下注射,持續時間1周左右,以避免出現深靜脈血栓。⑤術后24h進行肌肉長收縮鍛煉,48h后對踝、膝關節進行屈伸活動,以促進患者病情的恢復。

由于老年患者的身體處于老齡化階段,一般不采取手術方式治療股骨粗隆間骨折。但如果患者的身體條件足夠好,筆者還是建議盡量采用手術的方式進行治療,以保證良好的康復效果。采用手術方式治療的優點是創傷小、住院時間短、并發癥少、死亡率低,能夠促進患者的身體恢復,以盡早進行活動鍛煉。

[參考文獻]

[1] 莫子丹,陳鴻輝,梁偉國,等. 滑動加壓鵝頸釘治療股骨粗隆間骨折[J]. 中國矯形外科雜志,1999,6(5): 332.

[2] 李棟,章德江.滑動加壓鵝頭釘治療老年股骨粗隆間骨折[J]. 杭州師范學院學報(自然科學版),2005,4(3):195-196.

篇10

【關鍵詞】 肱骨近端;骨折;鎖定加壓鋼板;微創經皮鋼板內固定;骨折固定術

Minimally invasive plate osteosynthesis of proximal humerus fracture with locking compression plate

BAI Hai-jun, WANG Xin-ying, JI Xu-bin, et al.Dongying People’s Hospital,Shandong province,Dongying 257091, China

【Abstract】 Objective To evaluate minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO)technique in the treatment ofproximal humerus fracture by usinglocking compression plate(LCP).Methods 26 cases of proximal humerus fracture were treated with LCP by MIPO technique.Among them 8 cases had also been combind with bone-graft.Results Surgical procedure were successful and union occured in all cases, no complication occured. According to Neer, score,curative effect were excellent in 14 cases, good in 10 cases, common effect in 2 case, the excellent and good rate was 93.8%.Conclusions Treating proximal humerus fracture with LCP by MIPO is a good and feasible surgical technique, it can attain a stable fixation, a high union rate as well as a low complication, and it does good to attain early functional recouery of shoulder joint.

【Key words】 Proximal humerus;Fracture;Locking compression plate(LCP);Minimally invasive plate osteosynthesis(MIPO);Fracture fixation

作者單位:257091山東省東營市人民醫院創傷骨科

肱骨近端骨折臨床常見,約占全身骨折5%,占所有肱骨骨折45%,其分型復雜,預后較差,是創傷骨科治療中的難點,目前對其治療方法較多,報道的結果各異[1,2]。鎖定加壓鋼板(LCP)是AO新一代鋼板螺釘內固定系統,國外臨床應用已取得較好效果。自2004年9月至2009年6月,筆者采用微創接骨板技術(MIPO)植入LCP鋼板治療26例肱骨近端骨折,效果滿意,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例肱骨近端骨折患者,男14例,女12例,年齡38～76 歲,平均 50.8歲。受傷原因為車禍傷9例,摔傷13例,墜落傷4例。均為新鮮骨折。按Neer分型,其中兩部分骨折13例,三部分骨折11例,四部分骨折2例(根據肩關節X線片及CT三維重建表現劃分)。

1.2 手術方法 C型臂X線機監視下行MIPO技術植入LCP鋼板內固定術:采用臂叢麻醉或全身麻醉,患者取平臥位,患肩墊高,于肩峰前下方1～2 cm處做一長3～4 cm的縱行切口,顯露三角肌,沿肌纖維行走方向分開肌組織,縱行切開三角肌下滑囊,顯露肱骨大結節及骨折端,避免骨膜下剝離,保護軟組織血供,保留松質骨片,維持肩關節外展位牽引,首先通過手法推壓使肱骨頭骨折塊初步復位或使移位的肱骨頭處于正常的解剖位置,必要時輔助使用斯氏針撬撥復位,不強求解剖復位,但要糾正內外翻及旋轉移位,恢復骨折端對線。選1枚比預定用鋼板長2孔的LCP鋼板貼骨膜開出隧道,使接骨板與肱骨相貼附,鋼板遠端從三角肌止點前方穿過,爭取一次成功,以免形成假道及鋼板位置偏離。將預定LCP 鋼板插入,近端位于結節間溝后方、大結節上緣向下5 mm處,接骨板高度不超過大結節,C臂機透視確認鋼板位于肱骨前外側中心位置,其縱線與肱骨軸線平行,此時遠端皮膚做2.0 cm左右的接應切口以顯露鋼板遠端。用克氏針將LCP鋼板近端暫時固定并使之與肱骨大結節貼附,然后進一步牽引復位,注意肘關節屈曲外旋,保證30°～40°的后傾角,使移位的肱骨頭固定于正常的解剖位置上,此時再用克氏針將骨折遠端與LCP鋼板臨時固定。C臂機透視確認骨折復位及鋼板貼附情況,位置滿意后于LCP鋼板近端安裝帶螺紋的鉆頭導向器,用鉆頭鉆孔,注意不要鉆透肱骨頭關節面,測深后擰入合適長度的鎖定螺釘,于近端共旋入3～4枚鎖定螺釘,同法于骨折遠端再擰入3～4枚鎖定螺釘雙皮質固定。根據肱骨近端骨折粉碎程度,用縫線將骨碎塊與鋼板近端的小孔進行縫合。8例骨質缺損明顯的老年患者給予取自體髂骨或人工骨植骨;6例有肩袖損傷者同期修補,并縫合固定于 LCP 鋼板的縫合孔上。再次用C 臂機透視骨折復位及LCP鋼板位置,檢查肩關節被動活動情況,滿意后沖洗止血,逐層縫合切口。術后屈肘 90°懸吊,疼痛消失后開始行被動肩關節外展、后伸及前屈活動,2周后行肩關節主動擺動鍛煉及其他肩關節正常范圍內活動。

2 結果

本組26例術后恢復均較順利,無切口感染及神經損傷等并發癥。術后3～4個月X線片復查均見骨折愈合, 無骨不連或延遲愈合。26例均獲隨訪8～17個月,平均10. 8個月。采用 Neer評分[3]評價肩關節功能,90～100 分為優,80～89為良,70～79為可,< 70 分為差。本組26例,優14例,良10例,可2例;總優良率為92.3 %。

3 討論

3.1 治療方法及內固定植入物的選擇 肱骨近端為松質骨向密質骨移行交接部位,是解剖上的薄弱環節,為骨折好發部位,其治療目標是恢復肱骨近端尤其是大小結節的正常解剖關系,恢復肱骨軸線,最大程度的恢復肩關節功能。對于Neer分型一部分骨折的治療,都一致采用保守治療,而對于二、三、四部分骨折的治療存在爭議。切開復位內固定術是治療肱骨近端骨折的常用辦法,傳統常用的內固定物包括螺釘、克氏針張力帶鋼絲、髓內釘、三葉草鋼板、T形鋼板螺釘等,各有其利弊。經過臨床長期隨訪,效果欠滿意,因以上內固定物出現螺釘固定不牢或松動,損傷肩袖,影響肱骨頭血運,發生肩峰下撞擊,影響肩外展功能等并發癥并不少見[4]。LCP是新一代接骨板螺釘系統,與其他內固定物比較有以下優點:①固定效果可靠,螺釘和鋼板形成不同方向的成角鎖定,可提高內置物的抗拔出力,較普通板釘固定更牢固,特別適合于骨質疏松患者,可防止因骨質疏松所致的脫釘和因早期功能鍛煉而發生的骨折移位;②螺釘為自攻自鉆型,可經皮擰入,操作簡單,手術時間短,無需剝離骨膜,對骨折周圍內環境破壞少;③鎖定結構可改變接骨板以摩擦力為基礎的傳統固定模式,使接骨板與骨面之間的壓力降至最低,接骨板和骨骼之間存在一定空隙,以供滋養血管生長,從而保護骨膜和骨的血運,不會造成鋼板側骨萎縮;④其平整貼切設計可避免肩峰撞擊的發生;鎖定結構使鋼板應用時不需嚴格預彎;⑤LCP遠端結合孔可根據需要選擇不同的固定技術,可行骨折成角穩定固定或動力加壓固定,既利于骨塊復位,又不引起復位的丟失[5];⑥接骨板近端小孔,有利于修復肩袖、關節囊和小的骨塊,利于肩關節功能恢復[6];⑦鋼板插入端的流線型設計,有利于插入,且避免對骨膜和其他軟組織的損傷,有利于骨折愈合,早期功能鍛煉,提高肩關節活動范圍。對于嚴重粉碎性骨折(尤其是四部分骨折),內固定術后效果不好時可行II期肩關節置換術;對解剖頸以上的部分粉碎并游離的骨折,因肱骨頭血供完全破壞,可行一期肩關節置換術。

3.2 微創手術的優點 微創手術是指以最小的侵襲及生理干擾達到最佳療效的一種技術,其目標為更小的手術切口、更佳的內環境穩定狀態、更輕的全身反應、更少的瘢痕愈合、更短的恢復時間和更好的心理效應。MIPO技術是微創技術的一種,符合生物學治療骨折的原則,它包括骨折遠近端小切口、接骨板皮下或肌肉下方插入、跨過骨折后螺釘固定骨折遠近端而不暴露骨折區域。近年來由于骨科手術趨向微創化,骨折的固定要求達到生物學固定,因此MIPO技術逐漸被接受。Farouk等[7]研究發現,經皮小切口鋼板內固定術不會對股骨的穿支動脈和營養血管產生危害,骨膜和骨髓仍有良好的血流灌注;而傳統的切開鋼板內固定手術穿支動脈損害發生率高達 86 %。MIPO 技術遵照微創原理,其優點為不切開骨膜,行手法復位,對骨膜血運的影響小,骨膜下血腫很少釋放,骨折局部內環境相對穩定,釋放在局部的 BMP 能夠保持較高濃度,有利于骨折愈合;創傷小,術后疼痛時間較短,有利于早期功能鍛煉;不干擾干骺端粉碎區域,即使對復雜類型骨折也有較好療效。本組有效率達92.3%,證實微創技術植入LCP鋼板治療肱骨近端骨折效果確切。

3.3 手術應注意的幾個問題 ①術前應進行詳盡的影像學檢查(包括不同角度的 X 線攝片,甚至CT掃描或三維重建)了解骨折類型和特點,確定手術方案;②應用縱切口,肩關節活動時不會產生牽拉切口的應力,減少術后疼痛,利于切口的愈合及術后功能鍛煉,三角肌的鈍性劈開僅限于肩峰下5～6 cm可避免腋神經損傷;必要時可以在肩峰下6 cm處的三角肌用7號絲線縫扎數針,以預防三角肌的過多劈開而損傷腋神經;③鋼板插入的標志線是沿肱二頭肌長頭腱的后緣,至三角肌止點的前側,不宜偏向后方,以免誤傷橈神經,選一枚較預定用鋼板長2孔的鋼板置入,貼骨膜開出隧道,使接骨板與肱骨相貼附,術中透視定位,以避免鋼板放置位置異常,減少術中創傷。鋼板要接近大結節頂部,肱骨頭部螺釘深度要到軟骨下骨,至少保證有3～4枚鎖定螺釘。Liew等[8,9]通過尸體骨生物力學測試認為,肱骨頭部鎖定釘的最佳位置應在肱骨頭中心并深達軟骨下骨,此時螺釘可獲得最大的抗拔出力,起到穩定作用。可根據CT測量選用肱骨頭部鎖定釘的長度,術中應精確測深,反復用C臂機透視確認復位情況、螺釘長度和鋼板位置(因老年患者多有骨質疏松癥,常使螺釘置入不滿意);由于鎖定釘方向不可調節,術中可因鋼板放置不當導致鎖定螺釘偏心固定,造成固定后穩定性下降,應行C臂機透視確認鋼板位置正確后方可攻入鎖定螺釘;④術中應遵循微創原則,減少對關節和和骨塊附著組織的損傷,保護血運,注意肩關節穩定性重建,如有肩袖撕裂時應同時修補;⑤術中應重視骨折復位,骨折復位可分兩步走,首先通過手法推壓使肱骨頭骨折塊初步復位,待用克氏針將LCP鋼板與骨折近端暫時固定后進一步牽引復位。如發現骨質缺損嚴重者應給予植骨,以利于骨折部的愈合。本組8例老年骨質疏松患者,骨折復位后局部骨質缺損明顯,給予取自體髂骨或人工骨植骨后骨折愈合均較順利;⑥應重視術后肩關節功能鍛煉[10],本組均于術后早期行肩關節被動活動鍛煉,術后2周左右行主動鍛煉,大部分病例肩關節功能恢復滿意,優良率達到92.3 %。

采用鎖定加壓接骨板微創固定方法能為骨折提供最大的穩定性,對肩關節功能和活動范圍影響小,并允許肩關節進行早期活動。應用肱骨近端鎖定加壓鋼板微創內固定技術是治療肱骨近端骨折的一種合理可行的方法。

參 考 文 獻

[1] Wijgman AJ,Roolker W,Patt TW,et al. Open reduction and internal fixation of three and four - part fractures of the proximal part of the humerus.Bone Joint Surg (Am),2002,84 - A :1919 - 1925.

[2]巫偉東,詹偉彥,何開正,等. 鎖定鋼板治療肱骨近端復雜骨折.中國矯形外科雜志,2003,11 (22),1526-1528.

[3] Neer CS. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg (Am),1970,52 :1077 -1089.

[4] 蔡春水,張毅,趙新建,等.肱骨近端骨折的外科治療.中國矯形外科雜志,2004,12:1544-1546.

[5] Ring D,McKee MD,Perey BH,et al . The use of a blade plate and autogenous cancellous bone graft in the treatment of ununited fractures of the proximal humerus.Shoulder ElbowSurg,2001,10 :501 - 507.

[6] Nyffeler RW,Werner CML,Sukthankar A,et al.Association of a larger lateral extension of acro mion with rotator cuff tears . J Bone Joint Surg (Am),2006,88 (4) : 800-805.

[7] Farouk O,Krettek C,Miclau T,et al . Minimally invasive plate osteosynthesis : Does percutaneous plating disrupt femoral blood supply less than the traditional technique.Orthop Trauma,2002,14 :225.

[8] Liew AS,Johnson JA,Patterson SD,et al. Effect of screw placement on fixation in the humeral head.Shoulder Elbow Surg,2000,9 :423-426.